Wisconsin Birth Certificate Application Form (Spanish)
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2DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES
STATE OF WISCONSIN
Division of Public Health
Chapter 69.21 Wis.Stats.
F-05282S (Rev.12/14)
Página 1 de 2
SOLICITUD DE CERTIFICADO DE DIVORCIO DE WISCONSIN
(para solicitudes por correo o en persona)
Escribir a máquina
WISCONSIN DIVORCE CERTIFICATE APPLICATION
o en letra de molde
(for Mail or In-Person Requests)
SANCIONES: Cualquier persona que intencionalmente y a sabiendas completa una solicitud falsa para un certificado de divorcio será multado por no más de 1.000
dólares encarcelado no más de 90 días, o ambas, según s. 69.24(2), Wis. Stats. Cualquier persona que intencionalmente y a sabiendas obtenga un certificado de
divorcio para propósitos fraudulentos es culpable de un delito de la Clase I [una multa de no más de 10.000 dólares o encarcelado por no más de 3 años y 6 meses,
o ambas, por s. 69.24(1), Wis Stats.].
La información en la Sección I es sobre la persona que completa esta solicitud.
SU NOMBRE ACTUAL – Nombre
Segundo Nombre
Apellido
NÚMERO DE TELEFONO
DURANTE EL DÍA
(
)
SU DIRECCIÓN (NO PUEDE ser un apartado postal)
No Apto
ENVIAR A ESTA DIRECCIÓN (si es diferente)
No. Apto
Ciudad
Estado
Código Postal
Ciudad
Estado
Código
Postal
TIPO DE IDENTIFICACIÓN (ID) VÁLIDA
NÜMERO DE IDENTIFICACIÓN (ID) CON FOTO
ESTADO DE EMISIÓN
FECHA DE
CON FOTO ACTUAL (Ver el artículo 3
VENCIMIENTO
en la página 2.)
Según las leyes de Wisconsin, la copia CERTIFICADA de un certificado de Divorcio sólo está disponible para aquellas personas con un "interés directo y
tangible" (categorías A – E a continuación). Usted puede elegir recibir una copia no certificada si necesita una copia para fines de información solamente O
si cumple con los criterios de las categorías A – E. En ese caso, puede verificar la categoría F a continuación. (Ver artículo 1 en la página 2 para más detalles.)
Marque la casilla que indique SU RELACIÓN con una de las PERSONAS NOMBRADAS en el certificado de divorcio.
A. Soy una de las personas nombradas en el certificado de divorcio.
B. Soy un miembro de la familia inmediata de una de las personas nombradas en el certificado de divorcio. (Sólo las personas indicadas a
continuación se consideran como familia inmediata.)
NOTA: Nietos, padrastros, hijastros, hermanastros/hermanastras pueden obtener copias certificadas como se indica en las categorías
C – E.)
MARQUE UNA.
Padre/madre
Hermano(a
Abuelo(a)
Hijo(a)
C. Soy el tutor legal de una de las personas nombradas en el certificado de divorcio (Se requiere prueba legal.
Ver artículo 1 en la página 2.)
D. Soy un representante, autorizado por escrito, por cualquiera de las personas en las casillas de arriba (categorías A y C).
(La autorización por escrito y notariada debe acompañar esta solicitud. Ver artículo 1 en la página 2.)
Especifique a quién representa. ______________________________________________________________________________
E. Puedo demostrar que la información en el certificado de divorcio es necesaria para la determinación o protección de un derecho de
propiedad o personal para mí mismo / mi cliente / mi agencia. (Se requiere prueba.)
Especifique el interés. _______________________________________________________________________________________
F. Ninguna de las anteriores. Estoy solicitando una copia no certificada. La copia no será válida para identificación legal o para recibir
beneficios. (Ver artículo 1 y 2 en la página 2.)
FINALIDAD POR LA CUAL SE SOLICITA EL CERTIFICADO (Especifique. Esta información nos ayudará a procesar su solicitud.)
LA CUOTA NO ES REEMBOLSABLE SI EL REGISTRO NO SE ENCUENTRA, NO SE ACEPTAN CANCELACIONES.
Cuota para buscar registro (incluye una copia si se encuentra.) …………………….………….
$ 20.00
$20.00
Copias adicionales del mismo certificado emitidas al mismo tiempo que la primera copia _________________ X $ 3.00
___________
Número de Copias Adicionales
TOTAL ___________
No olvide incluir: (1) formulario completo, (2) identificación aceptable, (3) cualquier prueba o autorización necesaria, (4) sobre
Haga el cheque o giro postal a\ nombre
de tamaño comercial con sello y su dirección, y (5) cheque o giro postal.
del:
Envíe sus materiales de solicitud y cuota a: STATE VITAL RECORDS OFFICE / PO BOX 309 / MADISON, WI 53701-0309
STATE OF WIS. VITAL RECORDS
NOMBRE DE NACIMIENTO DEL ESPOSO – Nombre
Segundo Nombre
Apellido de NACIMIENTO
NOMBRE DE NACIMIENTO DE LA ESPOSA – Nombre
Segundo Nombre
Apellido de NACIMIENTO
LUGAR DEL DIVORCIO - Condado
FECHA DEL DIVORCIO (Mes/Día/Año)
Certifico que la información suministrada en esta solicitud es correcta a mi leal saber y entender, y que tengo derecho a obtener copias del
certificado de divorcio solicitado de acuerdo con las categorías indicadas anteriormente.
Fecha de la firma (Mes/Día/Año)
FIRMA -
Solicitante
Importante: Si usted no firma y fecha este formulario arriba, su solicitud no podrá ser procesada.
OFFICE USE ONLY
Certificate Number
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