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Formulario De Entrevista De Evaluacion Funcional - Nino Pequeno

Módulo 3a

Paquete 3A.4: Intervenciones Individualizadas Intensivas

Adapted from: O'Neill, R.E., Homer, R. H., Albin, R. W., Sprague, J. R., Storey, K., & Newton, J. S. (1997).

Functional Assessment and Program Development for Problem Behavior. Pacific Grove, CA: Brooks/Cole Publishing.

FORMULARIO DE ENTREVISTA DE EVALUACIÓN FUNCIONAL—NIÑO PEQUEÑO

Niño con comportamiento(s) problemático(s):

Fecha de entrevista:

Edad:

Años

Meses

Sexo:

Entrevistador:

Respondiente(s):

DESCRIBA EL/ LOS COMPORTAMIENTO(S)

1. ¿Cuáles son los comportamientos de preocupación? Para cada uno, describa cómo se lleva a cabo, la frecuencia

con que ocurre cada día, semana o mes, la duración de las ocurrencias, y la intensidad de las mismas

(baja, mediana, alta).

Comportamiento

¿Cómo ocurre?

Frecuencia

Duración

Intensidad

2. De los comportamientos descritos más arriba, ¿cuáles ocurren juntos (por ej., ocurren a la vez;

ocurren en una secuencia predecible; ocurren en respuesta a la misma situación)?

DEFINA POSIBLES EVENTOS ECOLÓGICOS QUE PODRÍAN AFECTAR EL COMPORTAMIENTO(S)

1. ¿Cuáles medicamentos toma el niño y cómo cree usted que estos podrían afectar su comportamiento?

2. ¿Cuál complicación médica (si la hubiera) experimenta el niño que podría afectar su comportamiento

(por ej., el asma, las alergias, los salpullidos, sinusitis, los ataques epilépticos o de otro tipo)?

The Center on the Social and Emotional Foundations for Early Learning

University of Illinois at Urbana-Champaign

csefel.uiuc.edu

H 3A.4

Rev. 1/03

(P. 1/9)

Formulario De Entrevista De Evaluacion Funcional - Nino Pequeno