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Forma Aprobada: OMB No. 0937-0166
CONSENTIMIENTO PARA LA ESTERILIZACIÓN
Fecha de expiración: 12/31/2018
NOTA: LA DECISIÓN DE NO ESTERILIZARSE QUE USTED PUEDE TOMAR EN CUALQUIER MOMENTO, NO CAUSARÁ EL
RETIRO O LA RETENCIÓN DE NINGÚN BENEFICIO QUE LE SEA PROPORCIONADO POR PROGRAMAS O PROYECTOS
QUE RECIBEN FONDOS FEDERALES.
CONSENTIMIENTO PARA ESTERILIZACIÓN
DECLARACIÓN DE LA PERSONA QUE
OBTIENE CONSENTIMIENTO
Yo he solicitado y he recibido información de
Antes de que
(médico o clínica)
(nombre de persona)
sobre la esterilización. Cuando inicialmente solicité esta información, me
firmara la Forma de Consentimiento para la Esterilización, le he explicado
dijeron que la decisión de ser esterilizada/o es completamente mía. Me di-
a ella/él los detalles de la operación
jeron que yo podía decidir no ser esterilizada/o. Si decido no esterilizarme,
, para la
mi decisión no afectará mi derecho a recibir tratamiento o cuidados médi-
esterilización, el hecho de que el resultado de este procedimiento es final e
cos en el futuro. No perderé ninguna asistencia o beneficios de programas
irreversible, y las molestias, los riesgos y los beneficios asociados con este
patrocinados con fondos federales, tales como A.F. D. C. o Medicaid, que
procedimiento.
recibo actualmente o para los cuales seré elegible.
He aconsejado a la persona que será esterilizada que hay disponibles
ENTIENDO QUE LA ESTERILIZACIÓN SE CONSIDERA UNA OPER-
otros métodos de anticoncepción que son temporales. Le he explicado que
ACIÓN PERMANENTE E IRREVERSIBLE. YO HE DECIDIDO QUE NO
la esterilización es diferente porque es permanente.
QUIERO QUEDAR EMBARAZADA, NO QUIERO TENER HIJOS O NO
Le he explicado a la persona que será esterilizada que puede retirar su
QUIERO PROCREAR HIJOS.
consentimiento en cualquier momento y que ella/él no perderá ningún servi-
Me informaron que me pueden proporcionar otros métodos de anticon-
cio de salud o beneficio proporcionado con el patrocinio de fondos federales.
cepción disponibles que son temporales y que permitirán que pueda tener
A mi mejor saber y entender, la persona que será esterilizada tiene por lo
o procrear hijos en el futuro. He rechazado estas opciones y he decidido
menos 21 años de edad y parece ser mentalmente competente. Ella/él ha
ser esterilizada/o.
solicitado con conocimiento de causa y por libre voluntad ser esterilizada/o
Entiendo que seré esterilizada/o por medio de una operación conocida
y parece entender la naturaleza del procedimiento y sus consecuencias.
como
.
Me han explicado las molestias, los riesgos y los beneficios asociados con
la operación. Han respondido satisfactoriamente a todas mis preguntas.
(firma de la persona que obtiene el consentimiento)
(fecha)
Entiendo que la operación no se realizará hasta que hayan pasado
30 días, como mínimo, a partir de la fecha en la que firme esta Forma.
(lugar)
Entiendo que puedo cambiar de opinión en cualquier momento y que mi
decisión en cualquier momento de no ser esterilizada/o no resultará en la
(dirección)
retención de beneficios o servicios médicos proporcionados a través de
programas que reciben fondos federales.
DECLARACIÓN DEL MÉDICO
Tengo por lo menos 21 años y nací el:
Previamente a realizar la operación para la esterilización a
(día, mes, año)
Yo,
, por
(nombre de persona esterilizada/o)
medio de la presente doy mi consentimiento de mi libre voluntad para ser
en
. Le expliqué a él/ella los detalles de
esterilizada / o por
(fecha de esterilización)
(médico)
esta operación para la esterilización
por el método llamado
.
, del hecho de que
Mi consentimiento vence 180 días a partir de la fecha en la que firme este
(especifique tipo de operación)
documento.
También doy mi consentimiento para que se presente esta Forma y otros
es un procedimiento con un resultado final e irreversible, y las molestias, los
riesgos y los beneficios asociados con esta operación.
expediente médicos sobre la operación a:
Le aconsejé a la persona que sería esterilizada que hay disponibles otros
Representantes del Departamento de Salud y Servicios Socia-
métodos de anticoncepción que son temporales. Le expliqué que la esteril-
les, o Empleados de programas o proyectos financiados por ese
ización es diferente porque es permanente.
Departamento, pero sólo para que puedan determinar si se han
Le informé a la persona que sería esterilizada que podía retirar su consen-
cumplido las leyes federales.
timiento en cualquier momento y que ella/él no perdería ningún servicio de
He recibido una copia de esta Forma.
salud o ningún beneficio proporcionado con el patrocinio de fondos federales.
A mi mejor saber y entender, la persona que será esterilizada tiene a lo
menos 21 años de edad y parece ser mentalmente competente. Ella/él ha so-
fecha:
licitado con conocimiento de causa y libre voluntad ser esterilizada/o y parece
(firma)
(día, mes, año)
entender el procedimiento y las consecuencias de este procedimiento.
Se ruega proporcione la siguiente información, aunque no es obligatorio
(Instrucciones para uso alternativo de párrafos finales: Utilice el pár-
hacerlo: (Definición de raza y origen étnico)
rafo 1 que se presenta a continuación, excepto para casos de parto prematuro
y cirugía abdominal de emergencia cuando se ha realizado la esterilización a
Origen étnico:
Raza (marque según aplique):
menos de 30 días después de la fecha en la que la persona firmó la Forma de
Hispano o latino
Indígena americano o indígena de Alaska
Consentimiento para la Esterilización. Para esos casos, utilice el párrafo 2 que
No hispano o latino
Asiático
se presenta más adelante. Tache con una X el párrafo que no se aplique.)
Negro o afroamericano
(1) Han transcurrido por lo menos 30 días entre la fecha en la que la
Natural de Hawaii u otras islas del Pacífico
persona firmó esta Forma de Consentimiento y la fecha en la que se realizó
Blanco
la esterilización.
(2) La operación para la esterilización se realizó a menos de 30 días,
DECLARACIÓN DEL INTÉRPRETE
pero a más de 72 horas, después de la fecha en la que la persona firmó la
Si se han proporcionado los servicios de un intérprete para asistir a la
Forma de Consentimiento debido a las siguientes circunstancias (marque
persona que será esterilizada:
la casilla apropiada y escriba la información requerida):
He traducido la información y los consejos que verbalmente se le han
Parto prematuro
presentado a la persona que será esterilizada/o por el individuo que ha
Fecha prevista de parto:
obtenido este consentimiento. También le he leído a él/ella la Forma
Cirugía abdominal de urgencia (Describa las circunstancias) :
de consentimiento en idioma
y le
he explicado el contenido de esta forma. A mi mejor saber y entender,
ella/él ha entendido esta explicación.
(firma del intérprete)
(fecha)
(firma del médico)
(fecha)
HHS-687-1 (11/2006)
EF
PSC Graphics (301) 443-1090