Consentimiento Para La Esterilizacion Page 2
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DECLARACIÓN SOBRE LEY DE REDUCCIÓN DE TRÁMITES
Una agencia federal no debe llevar a cabo o patrocinar la recolección de información, y el público no está ob-
ligado a responder a la misma o a facilitar la información, a no ser que dicha solicitud de información presente un
número de control válido de la OMB. La carga horaria para el público que completa esta forma variará; sin em-
bargo, se ha estimado un promedio de una hora por cada respuesta, cálculo que incluye el tiempo para revisar
las instrucciones, buscar y presentar los datos exigidos y completar la forma. Para enviar sus comentarios sobre
la carga horaria estimada o cualquier otro aspecto de la información requerida, escriba a OS Reports Clearance
Officer, ASBTF/Budget Room 503 HHH Building, 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201.
Se debe informar al público que responde a esta forma que la recolección de información solicitada en la
misma se autoriza en virtud de 42 CAR parte 50, subparte B, que tiene que ver con la esterilización de personas
en programas de salud pública que son financiados por el gobierno federal. El propósito de la recolección de
esta información es asegurar que las personas que solicitan la esterilización sean informadas sobre los riesgos,
los beneficios y las consecuencias de esta operación, y para asegurar el consentimiento voluntario e informado
de todas las personas que se someten al procedimiento de esterilización en programas de salud pública que
reciben asistencia federal. Se pide a las personas que llenan la forma que incluyan datos sobre su raza y grupo
étnico, aunque esta información no es requerida. Toda la demás información solicitada en esta forma de consen-
timiento es requerida. Si la persona que llena la forma no proporciona la información requerida o si no firma esta
forma de consentimiento, podría resultar en que no recibiera el procedimiento de esterilización financiado por un
programa de salud pública patrocinado con fondos federales.
Toda la información de datos y circunstancias personales obtenidas por medio de esta Forma son confidencia-
les y no se divulgarán sin el consentimiento de la persona, en conformidad con todos los reglamentos aplicables
de confidencialidad.
HHS-687-1 (11/2006)
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