Historial Social Y De Desarrollo Lenguaje Y Habla (Spanish For Initials) printable pdf download

CORPORACIÓN ESCOLAR DE LA COMUNIDAD DE SOUTH BEND

Servicios de Educación Especial

Historial Social y De Desarrollo

Lenguaje y Habla

Fecha de envío a casa: ________________ por:____________________________

(UN PADRE/GUARDIAN LLENA ESTA SECCIÓN)

Nombre del Niño/a:______________________________ Escuela:_______________________________________

Dirección:___________________________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento.:_________________________________________________________________________

Masc: ____ Fem:____

Grupo étnico:____________________________________________________

Nombre de la persona que informa:: ______________________________________________________________

Parentesco con el niño/a:_______________________________________________________________________

Información Familiar

Nombre de la Madre:

Edad:_ Educación______________________________

Empleo______________

TEL.: Casa:________________ Celular:_____________________

Nombre de Padre:

Edad:_ Educación______________________________

Empleo______________

TEL.: Casa:________________ Celular:_____________________

Estado civil de los padres_______________________________________________________________________

Si los padres están separados o divorciados, ¿qué edad tenía el niño/a cuando se separaron? ________________

¿Es el niño/a adoptado? Si___ No___

Si es así, ¿cuándo?_____________________________________

¿Ha estado el niño/a en casa de crianza? ____Si ____No Si es así, ¿cuándo?_____________________________

¿Con quién?_________________________________________________________________________________

Escriba el nombre de las personas que viven en la casa

Nombre

Parentesco con el Nino/a

Edad

___________________________________________________________________________________________

Lenguaje principal que se habla en casa_________________________

Otros lenguajes que se hablan en casa__________________________

¿Hay historia de problemas de aprendizaje y/o de conducta en la familia? Si _____No ______

i es así, escriba el nombre del familiar(es) y describa:

_ _______________________________________________

___________________________________________________________________________________________

¿Cuáles condiciones en casa pueden estar afectando la comunicación y desempeño del niño/a en la escuela

(porejemplo, problemas del matrimonio, conflictos, enfermedad de familiares)?

__________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

8/11/10

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