Autorizacion Para Divulgar Informacion Y Registros Medicos Y Educativos (Page 2 of 3) in pdf

Registros que la Agencia divulgará: Por favor identifique los tipos de registros que divulgará la Agencia con la

SBCSC.

□ Registros médicos y de salud

□ Registros de drogas/alcohol

□ Registros de salud mental

□ Informes de trabajador social

□ Evaluaciones/informes siquiátricos

□ Registros de lenguaje/idioma

□ Evaluaciones/informes sicológicos

□ Registros de terapia ocupacional y/o física

□ Correspondencia

□

Otro (por favor describa):

Al menos que sea indicado arriba de manera diferente, los registros que se intercambiarán son esos creados

entre

(mes/año) y

(mes/año).

Propósito de la Divulgación: El propósito de esta divulgación es para:

__________________________________________________________________________________________

Autorización para Divulgar Información de Salud Protegida

Por favor ponga sus iniciales junto a cada párrafo abajo en orden para permitir a la Agencia listada arriba

divulgar la información descrita en la página uno (1), según la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del

Seguro Médico de 1996.

Ponga sus iniciales abajo.

__________ Yo entiendo que la información proveída puede incluir, cuando sea aplicable, información acerca

de enfermedades transmisibles, como una enfermedad transmitida sexualmente, virus dela

inmunodeficiencia humana (infección de VIH, Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, o

algún complejo relacionada a SIDA), y cualquier otra enfermedad transmisible. También puede

incluir información acerca de servicios de salud conductual o mental, y referencias y/o

tratamiento para abuso de alcohol y drogas.

__________ Yo entiendo que si doy permiso, tengo el derecho de cambiar mi decisión y revocarlo. La

revocación debe ser por escrito y entregado a la Agencia listado arriba. También entiendo que

esta revocación no afectará cualquier uso o divulgaciones ya hechos con mi permiso. Además

entiendo que la revocación no aplicará en la compañía de seguro cuando la ley le proporciona a

mi compañía de seguro el derecho de impugnar un reclamo bajo mi póliza.

__________ Yo entiendo que al menos que sea revocado por mí mismo(a), esta autorización expirará en la

siguiente fecha, evento, o condición. Si no especifico una fecha de expiración, evento, o

condición, esta autorización expirará un año después de la fecha en que se firmó.

Un año después de que el estudiante ya no esté inscrito en una escuela de SBCSC

□

Otro: __________________________________________________

□

Por favor especifique la fecha, evento, o condición

Page 2 of 3

Autorizacion Para Divulgar Informacion Y Registros Medicos Y Educativos Page 2