Dps-Enrollment-Form - Cass Technical High School

ADVERTISEMENT

 
 
 
 
 
 
ENROLLMENT   F ORM  
 
Office   S taff   O nly  
If   E nrolled   A FTER   F all   C ount   D ay:  
Today’s   D ate:  
Student   S tart/Enrollment   D ate:  
☐ Signed   &   d ated   E nrollment   F orm  
School   N ame:  
Grade   E ntering:  
Bus   R oute:  
☐ Proof   o f   R esidency   a ttached  
Student   N umber:  
Teacher   /   C ounselor:  
Homeroom:  
☐ Complete   S chedule  
UIC:  
Proof   o f   R esidency   O btained:                         ☐ Yes           ☐ No            
☐ Attendance   V alidated  
New   t o   D PS:   ☐ Yes           ☐ No           I f   Y ES:       I mmunizations:     ☐ Transcript:   ☐     R eport   C ard:   ☐  
☐ Document   c opies   t o   P PM   v ia   A .S.  
Basis   f or   E nrollment:   _ ________    
If   n ot   c urrently   l iving   i n   D etroit   P ublic   S chool   b oundary:  
   
W indow   f or   O ,   X   c loses   t he   F riday   o f   t he   1
st
  w eek   o f   t he   s tart   o f   s chool.
                                W hat   i s   t he   D istrict   o f   R esidence?   _ ______________________________________  
 
Household     I nformation  
 
Student’s   L ast   N ame  
Student’s   F irst   N ame  
Student’s   M iddle   N ame  
Suffix     ( Jr.,   I II,   e tc.)
 
 
 
 
 
Date   o f   B irth  
Gender:              
Home   P hone
Cell   P hone
Email   A ddress
 
 
/
/
                                ☐ Male     ☐ Female
                               
                           
                                                                   
Physical   A ddress   ( where   s tudent   r esides)  
Mailing   A ddress   ( If   d ifferent   f rom   P hysical   A ddress)  
M I    
,    
 
Street                                                                                               C ity                                                                                              
              Z IP        
Street                                                                                               C ity                                                                                                 S tate
                                                Z IP      
 
 
Proof   o f   R esidency
Grade   L evel
U.S.   C itizen:                                                
Y  
N
Is   t he   s tudent   a   m ember   o f   m ultiple   b irths?       ☐
      ☐
 
 
 
Y  
N
                                                ☐
      ☐
            I f   s o,   i ndicate   t win,   t riplet,   e tc.   _ _______________________
Student’s   C ity   a nd   S tate   o f   B irth  
Certified   B irth   C ertificate   D ocument   N o.:  
Mother’s   M aiden   N ame    
Parent/Guardian   I nformation  
 
Is   P arent/Guardian   a ddress   t he   s ame   a s   t he   s tudent:    
Y  
N  
      ☐
                                                I f   n o,   p lease   p rovide:      
 
 
S treet   _ ____________________________________
C ity     _ _____________________________           S tate     _ _______             Z IP       _ ____________________
 
( check   b ox)    
 
    ☐ Mother                 ☐ Father                 ☐ Grandparent               ☐ Foster   P arent                   ☐ Step   P arent                 ☐ Legal   G uardian                 ☐ Other   _ _____________________________    
A.
Employer    
  W ork   P hone    
Cell/Home   P hone    
Email   A ddress  
  F irst   a nd   L ast   N ame  
             
 
 
 
 
(check   b ox
)             Mother                 Father                   Grandparent                 Foster   P arent                   Step   P arent                     Legal   G uardian                 Other   _ _____________________________  
 
 
B.
Employer    
  W ork   P hone    
Cell/Home   P hone  
Email   A ddress
  F irst   a nd   L ast   N ame  
 
 
             
Previous   S chool   I nformation  
 
   
Y  
N            
Has   t he   s tudent   a ttended   a   D PS   s chool   b efore   ( incl.   P K,   K )?  
      ☐
I f   Y es,   s chool   n ame   _ ____________________________________________________
 
Previous   N on-­‐DPS   S chool:     _ _____________________________________________               _ ____________________________________________________________________  
                                                                                                      N ame                                                                                                                                                                                                     S treet   A ddress                                                   C ity                                                                                   S tate                             Z ip  
List   O ther   C hildren   I n   F amily  
 
                                        N ame                                                                         B irthdate                                         R elationship   t o   S tudent                               S chool   A ttending                                                             G rade  
 
1.   _ _____________________________/___/______________________________________________________________________________  
 
2.   _ _____________________________/___/______________________________________________________________________________  
 
3.   _ _____________________________/___/______________________________________________________________________________  
Emergency   C ontact   I nformation  
 
MY   C HILD   M AY   B E   R ELEASED   T O   T HE   F OLLOWING   I NDIVIDUALS:  
 
First   a nd   L ast   N ame  
Relationship   t o   S tudent  
Daytime   P hone  
 
 
 
First   a nd   L ast   N ame  
Relationship   t o   S tudent  
Daytime   P hone  
 
 
 
 
Modified   0 3-­‐2015  
1   o f   2  

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Education
Go
Page of 2