Instrucciones Para Completar El Formulario Ssa-827

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INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO SSA-827
ESTAS INSTRUCCIONES EN ESPAŃOL PROVEEN UNA TRADUCCIÓN DE LAS PREGUNTAS QUE SE ENCUENTRAN EN EL
FORMULARIO SSA-827 EN INGLÉS. USTED DEBE FIRMAR, FECHAR Y DEVOLVER LA VERSIÓN EN INGLÉS DEL SSA-827 A LA
OFICINA LOCAL DEL SEGURO SOCIAL PARA PODER PROCESAR SU CASO POR INCAPACIDAD.
A QUIEN, pertenecen los expedientes que se divulgarán – Indique su primer y segundo nombre y apellido(s), su número de
Seguro Social, y su fecha de nacimiento.
AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN A LA ADMINISTRACIÓN DEL SEGURO SOCIAL (SSA)
** POR FAVOR, LEA TODAS LAS PÁGINAS DEL FORMULARIO ANTES DE FIRMAR **
Voluntariamente, autorizo y solicito divulgación (incluso por intercambio verbal, por escrito y medios electrónicos):
DE QUÉ
Todos mis expedientes médicos, así como expedientes escolares y cualquier otra información relacionada con mi
capacidad para desempeñar tareas. Esto incluye el permiso específico para divulgar:
1. Todos los expedientes y otra información relacionada con el tratamiento, hospitalización y atención ambulatoria de mi(s)
impedimento(s), incluso y no limitado a:
Impedimentos psicológicos, psiquiátricos u otros trastornos mentales (excluye las «notas de psicoterapia», según definido en el
CFR 45, parte 164.501)
Abuso de drogas, alcoholismo o abuso de otras sustancias
Anemia de células falciforme
Expedientes que puedan indicar la presencia de enfermedades contagiosas o que no son transmisibles y pruebas de detección o
registro de VIH/SIDA.
Impedimentos asociados con los genes (incluso resultados de pruebas genéticas)
2. Información sobre cómo mis impedimentos afectan mi capacidad para llevar a cabo tareas y actividades del diario vivir, y mi
capacidad para trabajar.
3. Copias de evaluaciones educativas o pruebas, incluso Programas de Educación Individual, evaluaciones trienales,
evaluaciones psicológicas y del habla, y cualquier otro expediente que pueda ayudar a evaluar las funciones, al igual que
evaluaciones y observaciones de los maestros.
4. Información generada dentro de los 12 meses después de haber firmado esta autorización, al igual que información anterior a
la firma de esta autorización.
DE QUIÉN
Todas las fuentes médicas (hospitales, clínicas, laboratorios, médicos, psicólogos, etc.), incluso instituciones de salud mental,
correccionales, tratamiento de adicción y de instituciones de salud de la Administración de Veteranos (VA, siglas en inglés)
Todas las fuentes de educativas (escuelas, maestros, administradores de expedientes, consejeros, etc.)
Trabajadores sociales/consejeros de rehabilitación
Consultores médicos usados por el Seguro Social
Empleadores (Patronos), empresas de seguro, programas de compensación a trabajadores
Otras personas que conozcan sobre mi condición (familiares, vecinos, amigos, funcionarios públicos)
A QUIÉN
A la Administración del Seguro Social y a la agencia del estado autorizada a procesar mi caso (mejor conocida como
«disability determination services [Agencia de Determinación de Incapacidad]»), incluso los servicios de copias por
contrato y los médicos u otros profesionales consultados durante el proceso. [Además, para reclamaciones
internacionales, al puesto de servicio extranjero del Departamento de Estado de los Estados Unidos].
PROPÓSITO Determinar mi derecho a recibir los beneficios, incluso la consideración del efecto combinado de impedimentos que, por sí
mismos, no cumplirían con la definición de incapacidad del Seguro Social, y establecer si puedo administrar tales
beneficios. Marque el encasillado en la izquierda de la versión del SSA-827 en inglés si SOLO vamos a determinar si es
capaz de administrar beneficios.
CUÁNDO CADUCA Esta autorización es válida por 12 meses desde la fecha en que es firmada (debajo de mi firma).
• Autorizo el uso de una copia (incluyendo una copia electrónica) de este formulario para la divulgación de la información descrita
anteriormente.
• Comprendo que existen circunstancias en las que esta información puede divulgarse más de una vez a otras fuentes de información
(consulte la página 2 para más detalles).
• Puedo escribirle al Seguro Social y a mis fuentes para revocar la presente autorización en cualquier momento (consulte la página 2,
EXPLICACIÓN DEL FORMULARIO SSA-827, para más detalles). El Seguro Social me entregará una copia de este formulario, si la
solicito. Puedo solicitar a la fuente de información que me permita inspeccionar u obtener una copia del material que se divulgará.
• He leído todas las páginas del formulario y doy mi consentimiento para que la información descrita anteriormente sea
divulgada por las fuentes de información enumeradas.
SI la firma no pertenece a la persona cuya información será
POR FAVOR, FIRME CON TINTA AZUL O NEGRA SOLAMENTE
divulgada, especifique la base de autorización para firmar.
PERSONA que autoriza la divulgación de información
Marque el encasillado en
la versión en inglés para indicar si usted
es el padre del menor, tutor legal u otro representante (explique).
FIRMA
La persona tiene que firmar y fechar esta autorización, y
Firme la versión en inglés del formulario SSA-827 en el espacio
proveer su dirección (calle, ciudad, estado y zonal postal) y número
provisto para una segunda firma de ser requerida por una ley
de teléfono (con el código de área).
estatal.
TESTIGO: En esta sección del formulario SSA-827 en inglés, alguien que conozca al firmante debe firmar como testigo y
debe indicarnos
el número de teléfono o dirección de él o ella. Hay un espacio para la firma de un segundo testigo de ser necesario.
Esta autorización general y especial para divulgar información fue diseñada para cumplir con las disposiciones relacionadas con la
divulgación de información médica, educativa y de otro tipo, conforme a P.L. 104-191 («HIPPA»); CFR 45, partes 160 y 164; código de
EE.UU. 42, sección 290dd-2; CFR 42, parte 2; código de EE.UU. 38 sección 7332; CFR 38 parte 1.475; código de EE.UU. 20, sección
1232g («FERPA»); CFR 34, partes 99 y 300; y legislación estatal.
Form SSA-827-INST-SP (01-2013)

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