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VERSION EN ESPAÑOL

Para Poner en Pizarrón o Área Accesible y Visible Para Todos

(IMPORTANTE: Para Uso Oficial Solamente Se Puede Usar la Versión en Inglés de “IRS Form 8850")

8850

Pre-Screening Notice and Certification Request for the

Form

Consolidated Work Opportunity Tax Credit

)

(Rev. January 2012

OMB No. 1205-0371

Department of the Treasury

►Vea Instrucciones en Ingles

Internal Revenue Service

Solicitante de Trabajo: Llene los siguientes blancos y marque con una (X) los encasillados que apliquen. Llene sólo esta página.

Su Nombre _____________________________________________________ Número de Seguro Social ►________________________

Dirección de la Calle Donde Usted Vive ______________________________________________________________________________

Pueblo/Ciudad y Código Postal _____________________________________________________________________________________

Condado ______________________________________________ Número de su Teléfono

(

)______________________________

Si usted es menor de 40 años escriba su fecha de nacimiento aquí (mes, día, año)

/________

1  Marque aquí con una X si Usted recibió una Certificación Condicional de la agencia de empleo estatal o de una agencia local como elegible para

participar en el Programa WOTC.

2  Marque aquí con una X si una de las siguientes situaciones le aplican a Usted.

• Soy miembro de una familia que ha recibido “Ayuda Provisional a Familias Necesitadas” (TANF) o beneficios de un programa sucesor durante

cualquier periodo de 9 meses en los últimos 18 meses.

• Soy veterano y miembro de una familia que recibió beneficios del Programa Suplementario de Alimentación Nutricional (SNAP) (Cupones de

Alimentos o Programa de “Pan y Trabajo” en Puerto Rico) por lo menos durante un periodo de 3-meses dentro de los últimos 15 meses.

• Fui referido aquí por una Agencia de Rehabilitación Vocacional, la Administración de Asuntos de Veteranos o por una agencia conocida como

“Employment Network” del programa “Ticket to Work.”

• Tengo por lo menos 18 años pero soy menor de 40 años y soy miembro de una familia que:

a. Recibí beneficios del Programa SNAP conocido como (Cupones de Alimentos) durante los últimos 6 meses, o

b. Recibí beneficios de SNAP conocido como (Cupones de Alimentos) por lo menos durante 3 de los últimos 5 meses, PERO ya mi familia NO

es elegible para recibir estos beneficios.

• Durante el año pasado, fui convicto por cometer una felonía/delito o salí libre de la cárcel.

• Recibí beneficios de “Ingreso por Seguro Suplementario” (SSI) durante cualquier mes en los últimos 60 días.

• Soy veterano y estuve desempleado por un periodo de por lo menos 4 semanas pero menos de 6 meses durante el pasado año.

3  Marque aquí con una X si Usted es un veterano y estuvo desempleado por un periodo o periodos de 6 meses durante el pasado año.

4  Marque aquí con una X si Usted es un veterano con derechos a recibir compensación por Incapacidad Física como resultado de su Servicio Activo

Militar en las Fuerzas Armadas de los EUA, y fue dado de baja del Servicio Activo Militar en las Fuerzas Armadas de los EUA en el pasado año

5  Marque aquí con una X si Usted es un veterano con derechos a recibir compensación por Incapacidad Física como resultado de su Servicio Activo

Militar en las Fuerzas Armadas de los EUA, y estuvo desempleado por un periodo o periodos de 6 meses durante el pasado año.

5  Marque aquí con una X si Usted es un miembro de una familia que:

• Recibió beneficios de “Ayuda Provisional a Familias Necesitadas” (TANF) por los menos durante los últimos 18 meses consecutivos, o

• Recibió beneficios de TANF durante cualquier periodo de 18 meses comenzando después del 5 de agosto de 1997, y el periodo mas reciente de 18

meses de beneficios recibidos después del 5 de agosto del 1997 termino en los últimos 2 años; o

• Dejó de ser elegible para recibir beneficios de “Ayuda Provisional a Familias Necesitadas” (TANF) en los últimos 2 años porque una ley Federal

o estatal redujo el periodo máximo para Ud. recibir dichos beneficios.

Todos los Solicitantes Tienen Que Firmar

Bajo penalidad de perjurio, declaro que ofrecí esta información al patrono en o antes del día en que se me ofreció empleo, y es verdadera,

correcta y completa.

Firma del Solicitante ►

Fecha:

8850

For Privacy Act and Paperwork Reduction Act Notice, see page 2

Cat. No. 22851L

Forma

(Rev. 1-2012)

Form 8850 (Version En Espanol) - Para Poner En Pizarron O Area Accesible Y Visible Para Todos

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