Rental Application - Usda/hud Properties Only Page 6

ADVERTISEMENT

USDA/HUD HOUSING APPLICATION 
 
Do you have any Rental Property or Business Property income?      Y       N 
If yes, give the name and address of the renter or the business owner: 
Name: _______________________________       Amount of rent of income per month: _______________ 
Address: _______________________________________________________________________________ 
 
ASSET INFORMATION:   
Does any member of the household own any of the following types of assets? 
 
Type of Asset 
 
Value or Current 
Name of Financial 
Balance 
Institution 
Checking Account 
 
 
 Y      N 
Savings Account 
 
 
 Y      N 
Credit Union Shares 
 
 
 Y      N 
Stocks/Bonds 
 
 
 Y      N 
Treasury Bills 
 
 
 Y      N 
Money Market Funds 
 
 
 Y      N 
Certificate of Deposit 
 
 
 Y      N 
Rental Property 
 
 
 Y      N 
Real Estate/Mortgages/ Land Contracts 
 
 
 Y      N 
Safe Deposit Box 
 
 
 Y      N 
Deeds or Trust 
 
 
 Y      N 
Annuities 
 
 
 Y      N 
Own a Mobile Home 
 
 
 Y      N 
IRA or Keogh Account 
 
 
 Y      N 
Mutual Funds 
 
 
 Y      N 
Personal Property held for investment 
 
 
 Y      N 
Other Financial Assets 
 
 
 Y      N 
Has any household member disposed of any assets at less than fair market value during the past two years?    
  Yes       No   If yes, explain: ___________________________________________________ 
 
 
MEDICAL AND UNUSUAL EXPENSES: 
Provide the following information for ALL household members. 
 
 
 
Amount 
Payee 
Do you pay babysitting and/or dependent care 
 
 
 
while a family member is employed? 
 Y      N 
Are you receiving Medicare Benefits? 
 
 
 Y      N 
Are you receiving Medical Assistance through the 
 
 
 
Welfare Department? 
 Y      N 
Do you pay any medical insurance/hospitalization? 
 
 
 Y      N 
Do you have outstanding medical bills, which you 
 
 
 Y      N 
are currently paying? 
Do you take prescription drugs on a regular basis? 
     Y      N   
 
Do you anticipate any health care related expenses 
 
 
 
for the next 12 months, which are not covered by 
 
health insurance? 
   Y      N 
 
Page 6 of 10

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Business
Go
Page of 10