Rental Application - Usda/hud Properties Only Page 9

ADVERTISEMENT

USDA/HUD HOUSING APPLICATION 
I/We understand that the above information is being collected to determine my/our eligibility for residency.  
I/We authorize the owner/management to verify all information provided on this application and my/our 
signature is our consent to obtain such verification.  I/We certify that all information and answers to the above 
questions are true and complete to the best of my knowledge.  I/We consent to the release of the necessary 
information to determine my eligibility. 
 
I/We authorize any person, or credit checking agency having any information on me/us to release any and all 
such information to the owner/management or their agents or credit checking agents.  I/we understand that 
the credit report (rental history, arrest and/or conviction records, and retail credit history) will be done 
through a credit bureau contracted with the apartment community.  I/we understand that a check will be 
made of the sex offender registry in states in which I/we have resided. 
 
WARNING: “Title 18, Section 1001 of the U.S. Code states that a person is guilty of a felony for knowingly and 
willingly making false or fraudulent statements to any department of the United States government. 
USDA/HUD, the PHA and any owner (or any employee of USDA/HUD, the PHA or the owner) may be subject to 
penalties for unauthorized disclosures or improper uses of information collected based on the consent form.  
Use of the information collected based on the verification forms is restricted to the purposes cited thereon.  
Any person who knowingly or willfully requests, obtains or discloses any information under false pretenses 
concerning an application or participant may be subject to a misdemeanor and fined not more than $5,000.  
Any applicant or participant affected by negligent disclosure of information may bring civil action for dangers, 
and seek other relief, as may be appropriate, against the officer or employee of USDA/HUD, the PHA or the 
owner responsible for the unauthorized disclosure or improper use.  Penalty provisions for misusing the social 
security number are contained in the “Social Security Act at 42 U.S.C. 208 (f), (g) and (h).  Violation of these 
provisions are cited as violations of 42 U.S.C. 408 f, g, and h.” 
 
If you wish to file a Civil Rights program complaint of discrimination, complete the USDA Program 
Discrimination Complaint Form, found online at  , or 
at any USDA office, or call (866) 632‐9992 to request the form. You may also write a letter containing all of 
the information requested in the form. Send your completed complaint form or letter to us by mail at U.S. 
Department of Agriculture, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, 
D.C. 20250‐9410, by fax (202) 690‐7442 or email at program.intake@usda.gov 
 
SIGNATURES:  (All adult household members must sign below.) 
 
 
_______________________________________________    
 
 ____/_____/_____ 
Applicant                                                                                                                     Date 
 
_______________________________________________    
 
 ____/_____/_____ 
Additional Household Applicant                                                                             Date 
  
 
 
 
 
 
_____________________________________________ 
 
 
   ____/_____/_____   
             Agent for Owner                                                                                             Date   
 
 
 
Page 9 of 10

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Business
Go
Page of 10