Form Cms-L564 - Solicitud De Informacion Sobre El Empleo

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DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS
Formulario Aprobado
CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID
OMB No. 0938-0787
SOLICITUD DE INFORMACIÓN SOBRE EL EMPLEO
¿CUÁL ES EL PROPÓSITO DE ESTE FORMULARIO?
¿QUÉ HAGO CON EL FORMULARIO?
Para solicitar Medicare en un Período de Inscripción Especial,
Llene la Sección A y lleve el formulario a su empleador.
debe tener o haber tenido cobertura del plan de salud
Pídale a su empleador que llene la Sección B. Usted necesita
grupal en los últimos 8 meses a través de su empleo actual o
obtener el formulario de su empleador completado e
el de su cónyuge. Las personas con discapacidad deben tener
incluirlo en su solicitud de inscripción para Medicare (CMS-
la cobertura del plan de salud grupal grande sobre la base
40B). Luego envíe los dos formularios a su oficina local del
de su empleo actual o el de su cónyuge o de un miembro de
Seguro Social. Encuentre su oficina local aquí:
la familia.
¿CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA CON ESTE
Este formulario se utiliza para la prueba de la cobertura
de salud grupal por su empleo actual. Esta información
FORMULARIO
es necesaria para procesar su solicitud de inscripción en
• Teléfono: Llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los
Medicare.
usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
El empleador que proporciona la cobertura del plan de salud
• En español: Llame a SSA gratis al 1-800-772-1213 y oprima
de grupo completa la información sobre su cobertura de
el 2 si desea el servicio en español y espere a que le
cuidado de la salud y las fechas de empleo.
atienda un agente.
• En persona: Su oficina local del Seguro Social. Para
¿CÓMO SE COMPLETA EL FORMULARIO?
localizar una oficina cerca de usted verifique en
• Complete la primera sección del formulario para que el
empleador pueda encontrar y completar la información
sobre su cobertura y el empleo de la persona a través del
cual usted tiene la cobertura de salud.
• El empleador llena la información de la segunda sección y
firma en la parte inferior.
Form CMS-L564 (CMS-R-297) (0 9/1 6)
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