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RELEVÉ DE RETENUE D’IMPÔT / WITHHOLDING STATEMENT
Titulaire de compte / Account holder
Numéro de compte / Account number
AVIS IMPORTANT : Ce relevé de retenue d’impôt fait partie intégrante du formulaire W-8IMY et, par conséquent, l’attestation faite dans la section VII du formulaire s’applique autant au relevé de retenue d’impôt qu’au formulaire. Le
titulaire de compte ou son représentant autorisé reconnaît que ce relevé doit être mis à jour aussi souvent que nécessaire, incluant tout changement de propriétaires véritables ou du pourcentage d’allocation, afin de permettre à
l’agent de retenue d’impôt d’appliquer le taux approprié de retenue sur chaque paiement et de déclarer correctement les revenus auprès de l’IRS. Les mises à jour des renseignements font partie intégrante du formulaire W-8IMY.
IMPORTANT NOTE: This withholding statement becomes an integral part of the Form W-8IMY and, therefore, the certification statement that you sign in Part VII of the form applies to the withholding statement as well as to the form.
The Account holder or duly authorized representative acknowledges that this statement must be updated as often as is necessary, including when there is any change of beneficiary or allocation percentages, to allow the withholding
agent to withhold at the appropriate rate on each payment and to correctly report the income to the IRS. The updated information becomes an integral part of the Form W-8IMY.
1 Personnes américaines / U.S. Persons
Type de client
Document reçu
Type de revenus
Nom
Adresse
Taux de retenue
Allocation (%)
Type of client
Documentation
TIN/SSN/EIN
Type of income
Name
Address
Rate of withholding
Allocation (%)
(1)
received
W-9
(Requis/
Required)
W-9
(Requis/
Required)
W-9
(Requis/
Required)
W-9
(Requis/
Required)
2 Personnes non-américaines / Non-U.S. Persons
Taux de
TIN/EIN
Type de client
Document reçu
Allocation (%)
Type de revenus
Nom
Adresse et pays de résidence
retenue
Base d’exemption
(s’il y a lieu /
Type of client
Documentation
Allocation (%)
Type of income
Name
Address and country of residence
Rate of
Exemption basis
if applicable)
(2)
received
withholding
W-8BEN
W-8IMY
W-8BEN
W-8IMY
W-8BEN
W-8IMY
W-8BEN
W-8IMY
(1) Type de client : personne américaine exemptée d’impôt OU non exemptée d’impôt.
(1) Type of client: U.S. Person exempt recipient OR non-exempt recipient.
(2) Type de client : individu OU compagnie OU société de personnes OU fiducie OU club de placement OU autre entité de conduits fiscaux OU intermédiaire qualifié OU intermédiaire non-qualifié.
(2) Type of client: individual OR corporation OR partnership OR trust OR investment club OR other flow-through entity OR qualified intermediary OR non-qualified intermediary.
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