Informed Consent And Agreement To Hiv Testing Page 2
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2Consentimiento y autorización para la prueba del VIH
Comprendo la siguiente información que he leído o que me han leido:
•
La prueba para detectar la infección por VIH se puede hacer usando una muestra de sangre u otro liquido o tejido
corporal;
•
El consentimiento para la prueba del VIH, el virus que causa el SIDA, debe darse libremente;
•
Como todos los registros de salud, los resultados de esta prueba son confidenciales, pero la confidencialidad no se
puede garantizar; y
•
Si los resultados positivos de la prueba se divulgaran, la persona pudiera ser objeto de discriminación por parte de
su familia o amigos y en la escuela o en el trabajo.
Lo que significa un resultado NEGATIVO:
•
Un resultado negativo significa que no se ha encontrado la infección por VIH en el momento de la prueba.
Lo que significa un resultado POSITIVO:
•
Un resultado positivo quiere decir que la persona esta infectada con el VIH y puede transmitir el virus por medio de
relaciones sexuales, compartiendo agujas, por un embarazo (transmisión de la madre al niño), alimentándolo con
lecha materna, o donando órganos, sangre, plasma o leche materna.
•
Una prueba positiva NO SIGNIFICA un diagnóstico de SIDA – se requieren otras pruebas.
Qué sucederá si la prueba es positiva:
•
Se le dará una copia de la publicación del Departamento de Salud e Higiene Mental titulada “Información para las
personas infectadas con VIH”;
•
El Departamento de Salud o mi doctor me informarán acerca de los servicios disponibles;
•
A las mujeres que están embarazadas o que pueden llegar a estar embarazadas se les informará sobre las
opciones de tratamiento que pueden disminuir el riesgo de transmitir la infección al niño que va a nacer;
•
Se le dará información sobre cómo evitar la transmisión de la infección;
•
Su nombre será reportado al Departamento de Salud junto con los resultados de las pruebas que indican infección
con VIH. Estas incluyen pero no están limitadas a: Anticuerpos VIH (Western blot), Carga Viral de VIH
(cuantificación de RNA o DNA), secuencia viral de VIH o pruebas de antígeno VIH p24;
•
Su nombre será reportado al Departamento de Salud si su doctor encuentra que tiene SI
DA;
•
El Departamento de Salud o su doctor le ofrecerán ayuda para notificar y referir a sus parejas a servicios médicos.
Si rehusa notificar a sus parejas, su doctor puede notificarles directamente o pedir a un representante del
Departamento de Salud local que lo haga. Si el personal del Departamento de Salud local notifica a sus parejas,
será de forma anónima y no utilizarán su nombre. La ley de Maryland exige que cuando el Departamento de Salud
sabe quiénes son sus parejas, los debe referir para cuidado médico, apoyo y tratamiento.
Me han dado la oportunidad de hacer preguntas y obtener respuestas sobre la prueba.
Por la presente autorizo que se me haga la prueba para la infección del VIH.
Escribir el nombre de la persona que se va hacer la prueba con letra de molde:
P
rim r N m e
e
o br
In ial del
ic
S
egund
o Nombre
Apellido
Firma
del cliente (o de la persona autorizada)
Fecha
Firma del Consejero o del Proveedor de Servicios Médicos
Fecha
State of Maryland - DHMH AIDS Administration
Form 4667 (revised 5/2007)
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