Formulario 9465-Fs(Sp) - Solicitud Para Un Plan De Pagos A Plazos

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9465-FS(SP)
Solicitud para un Plan de Pagos a Plazos
Formulario
Si el saldo a pagar es mayor de $25,000 pero no más de $50,000, complete las Partes I y II.
(diciembre de 2011)
OMB No. 1545-0074
Si presenta este documento al presentar su declaración de impuestos,
adjúntelo al frente de su declaración.
Department of the Treasury
Internal Revenue Service
Vea las instrucciones por separado.
Precaución: No presente este formulario si usted ya tiene un plan de pagos a plazos o puede pagar la totalidad del saldo adeudado dentro de 120
días. En tal caso, llame al 1-800-829-1040. Si se ha declarado en quiebra o si hemos aceptado su ofrecimiento de transacción, vea Quiebra u
ofrecimiento de transacción, en las instrucciones por separado.
Nota: Si presenta el Formulario 9465-FS(SP) para solicitar un plan de pagos a plazos para la deuda tributaria de un negocio y dicho negocio ya no
opera como empresa, complete la línea 2 además de la línea 1a.
Esta solicitud es para el(los) Formulario(s) (por ejemplo, el Formulario 1040 o el Formulario 941)
y para el(los) año(s) tributario(s) (por ejemplo, 2010 y 2011)
Parte I
Información General
1 a
Primer nombre e inicial
Apellido
Número de Seguro Social
Número de Seguro Social del cónyuge
Si es una declaración conjunta, primer nombre e inicial del cónyuge
Apellido del cónyuge
Dirección actual (número y calle). Si tiene apartado postal sin entrega a la casa, anote el número del apartado postal.
Número de apartamento
Ciudad, pueblo u oficina de correos, estado y código postal. Si es una dirección extranjera, indique la ciudad, estado o provincia y el nombre completo del país.
Siga la costumbre del país al escribir el código postal.
b
Si ha cambiado de dirección desde la última vez que presentó una declaración de impuestos, marque este recuadro
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2
Nombre de negocio
Número de Identificación del Empleador
3
4
Número telefónico de su casa
Hora más conveniente
Número telefónico de
Extensión
Hora más conveniente
para llamarlo
su trabajo
para llamarlo
5
Nombre de su banco o institución financiera:
6
Nombre de su empleador:
Dirección
Dirección
Ciudad, estado y código postal
Ciudad, estado y código postal
7
Especifique la cantidad total que adeuda tal como se indica en su(s) declaración(es) de impuestos (o
notificación(es))
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7
Nota: Si la cantidad en la línea 7 es mayor de $25,000 pero no más de $50,000, usted tiene que completar la
línea 11 y la Parte II en la página 2. Vea la instrucciones.
8
Especifique la cantidad del pago que incluye con su(s) declaración(es) (o notificación(es)). Vea las
instrucciones .
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8
9
Indique la cantidad que puede pagar cada mes. Pague la mayor cantidad posible para reducir el cobro de
intereses y multas. Los cobros continuarán hasta que pague el saldo completo. Si la cantidad pagadera no se
indica en la línea 9, se le determinará dicha cantidad dividiendo el saldo vencido por 72 meses
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9
10
Indique el día del mes en el cual hará su pago mensual. No anote ninguna fecha posterior al 28 del mes .
11
Si desea hacer los pagos mediante retiro electrónico de fondos de su cuenta corriente, vea las instrucciones y complete las líneas 11a y 11b.
Ésta es la mejor manera de hacer los pagos y garantiza que se harán a su debido tiempo.
a
Número de circulación
b
Número de cuenta
Autorizo al U.S. Treasury (Departamento del Tesoro de los Estados Unidos) y a su agente financiero debidamente autorizado para que tramiten ante la ACH una
transacción de retiro electrónico de fondos mensual de mi cuenta en la institución financiera indicada en este formulario para pagar las cantidades de los
impuestos federales que adeudo. Además, autorizo a dicha institución financiera para que haga un cargo a mi cuenta por la cantidad de dicho pago mensual. Esta
autorización quedará en pleno vigor hasta que yo notifique al agente financiero del Departamento del Tesoro de los EE.UU. para que éste termine la autorización.
Para revocar el pago, tengo que comunicarme con el agente financiero del Departamento del Tesoro de los EE.UU. al 1-800-829-1040 a más tardar 14 días
laborables antes de la fecha de liquidación del pago. También autorizo a las instituciones financieras que participan en la tramitación de los pagos electrónicos de
impuestos para que reciban información confidencial necesaria para responder a preguntas y resolver toda duda relacionada con dichos pagos.
Firma
Fecha
Firma de su cónyuge. Si presentaron una declaración conjunta, ambos tienen que firmar.
Fecha
9465-FS(SP)
Para el Aviso sobre la Ley de Confidencialidad de Información y la Ley
Cat. No. 58874G
Formulario
(12-2011)
de Reducción de Trámites, vea las instrucciones por separado.

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