Medical Liability, Consent And Release Form

ADVERTISEMENT

MEDICAL LIABILITY, CONSENT AND RELEASE FORM
I, the undersigned, certify that I am the parent/legal guardian of __________________________________________________, 
 
 
 
 
 
 
                                                 (Camper Name) 
A minor, and that the camper is in good physical condition and able to participate in all activities sponsored by Rockhaven 
Camp, a ministry of First Presbyterian Church.  I consent to the participation of the Camper in any activity sponsored by the 
camp in which the Camper elects to participate. 
 
In case of physical injury, illness or medical emergency of Camper, I ask that you, the Camp representatives, make reasonable 
attempts to contact me; however, if I cannot be reached, I authorize you to contact our family physician if he/she can be 
reached, and to take whatever measures are necessary to ensure the safety and wellbeing of the Camper.  This authorization 
and consent authorizes physicians, dentists, and staff duly licensed as Doctors of Medicine or Doctors of Dentistry or other such 
licenses, technicians or nurses to render the diagnosis, treatment or care they deem advisable for the Camper in the exercise of 
their best professional judgment.  I understand that every reasonable attempt to contact me will be made before providing 
diagnosis, treatment or care, time and conditions permitting, but that diagnosis, treatment or care may be provided in an 
emergency without my consent. 
 
The undersigned parents, parent or guardian take full responsibility for any injuries incurred by the Camper, either in 
transportation to or from or at permitted activities, and agree to release the Camp, Church, Officers, Director or Employees and 
Volunteers (“RELEASEES”) from and against any loss, liability or claim for physical or bodily injury or death to the Camper arising 
out of negligence of the Releasees in connection with or related to permitted activities.  This release does not apply to 
intentional infliction of injury or sexual misconduct of any sort by the Releasees. 
 
The undersigned parents, parent or guardian represent to the Camp and Church that the Camper is currently covered by health 
insurance listed in the Medical Form which applies (except for deductibles) to injuries arising out of Permitted Activities.  
 
SIGNATURES OF PARENTS, PARENT OR GUARDIAN 
 
I/We have read and agree to all of the above terms, including without limitation consent for my/our 
child, the above Camper, to participate in Rockhaven camp activities, medical treatment consent, and 
release of liability. 
 
______________________________   __________________________________    ___________ 
Parent/Guardian Signature 
 
   Parent/Guardian Print Name   
  Date 
 
______________________________   __________________________________    ___________ 
Parent/Guardian Signature 
 
   Parent/Guardian Print Name   
  Date 
 
 
 
PERMISSION TO USE PHOTOS, DISTRIBUTE ADDRESS OR TRANPORT CAMPER 
 
I give permission for the use of photographs or videos including my child’s image in camp publicity.   Yes    No 
 
I give permission for the distribution of my child’s mail/email addresses to camp mates.   Yes    No 
 
I give permission for First Presbyterian Church to transport my child.    Yes    No 
 
 
________________________________________________________________________   _____________ 
Parent /Guardian Signature   
 
 
 
 
 
   Date 
ROCKHAVEN CAMP 
A Ministry of First Presbyterian Church, Bozeman, MT 
PO Box 1150 Bozeman, MT 59771 
Phone: 406.586.9194 Ext. 267  Fax: 406.587.3726   Email: scott@rockhavencamp.org  Web Site: 

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Legal
Go