EMBASSY OF THE REPUBLIC
AMBASSADE DE LA REPUBLIQUE
OF CAMEROON
DU CAMEROUN
Tél. : (202) 265-8790
3400 International Drive, N.W.
Fax : (202) 387-3826
Washington, DC 20008
Email:
VISA APPLICATION / DEMANDE DE VISA
(WRITE IN CAPITAL LETTERS ONLY / ECRIRE EN LETTRES MAJUSCULES SEULEMENT)
TRAVELER’S IDENTITY / IDENTITE DU VOYAGEUR
Surname:
Given Name(s):
Nom de Famille
Prénom(s)
Photograph
Maiden Name(*):
Date of Birth:
/
/
(Staple or glue the photo)
Nom de Jeune Fille
Date de Naissance
Day/Jour Month/Mois Year/Année
2 inches X 2 inches
Place of Birth:
City:
Country:
Lieu de Naissance
Ville
Pays
Nationality:
Origin:
Current:
Photographie
Nationalité
Origine
Actuelle
(Agrafer ou coller la photo)
Date of Naturalization(*):
/
/
(*) If Applicable
Date de Naturalisation
Si cela s’applique
Day/Jour Month/Mois Year/Année
1
Parents’ Names :
Father:
Mother:
Noms des Parents
Père
Mère
(a)
Marital Status:
Single/Célibataire
Married
/Marrié(e)
Divorced/Divorcé(e)
Widow(er)/Veuf(ve)
(a)
Situation Matrimoniale
Unmarried but Living with a Partner
/Pas Marié(e) mais Vivant en Couple
(a)
Spouse’s or partner’s name, sex and phone number:
Nom, sexe et numéro de téléphone de l’époux(se) ou du(de la) partenaire
Children:
Number:
Age Range:
0 – 5
5 – 10
10 – 15
Over 15 / Plus de 15
Enfants
Nombre
Tranche d’Age
2
TRAVELER’S PASSPORT / PASSEPORT DU VOYAGEUR
Passport N°:
Issuing Country or Authority:
Passeport N°
Pays ou Autorité Emettrice
Date of Issue:
Place of Issue:
Date of Expiration:
Date de Délivrance
Lieu de Délivrance
Date d’Expiration
3
Profession:
Employer:
Military Status:
Profession
Employeur
Situation Militaire
4
Traveler’s Home Address
Street Address
Apt. Nº:
In the United States:
Rue
Nº d’Apt
Adresse du Domicile du
City:
State:
Zip Code
Country:
Voyageur aux Etats-Unis :
Ville
Etat
Code Zip
Pays
(
)
(
)
Contact Information:
Cell #:
Other #:
E-mail:
Contact
# de Cell.
Autre #
Emergency Contact:
Name
Phone #. (
)
Relationship
Contact en Cas d’Urgence
Nom
Numéro de Tél.
Lien / Relation
5
TYPE AND DURATION OF VISA REQUESTED / NATURE ET DUREE DU VISA SOLLICITE
Stay of:
Days
1 Month
3 Months
6 Months
Other:
Séjour de
Jours
1 mois
3 Mois
6 Mois
Autre
Entries / Entrées:
Single/Unique
Multiple/Multiple
Reason(s) for Traveling:
Tourism/Tourisme
Business/Affaires
Studies/Etudes
Family/Famille
Visit/Visit
Motif(s) du Voyage
Official/Officiel
Transit/Transit
Autre/Other:
6
RESERVED TO THE CONSULAR SERVICE / RESERVE AU SERVICE CONSULAIRE
DATE
VISA N°
1/2