Medical Record Request Form

PRIME RHEUMATOLOGY CLINIC OF HOUSTON PLLC

Dr. Gwendoline Menga

 

 

Phone: (832) 821-5550

Fax: (936) 207-4109

17191   S t   L uke’s   W ay   S uite   2 20  

1485 FM 1960 E Bypass Rd suite 360

                                                                       

The   W oodlands   T X   7 7384  

Humble, TX 77338

 

 

 

 

 

Medical   R ecord   R equest   F orm  

 

Requesting   i nformation   o n   t he   f ollowing   p atient:      

Patient   N ame:   _ ________________________________   D OB:   _ ___________________________        

REQUESTING   P HYSICIAN:       D r.   G wendoline   M enga  

 

AUTHORIZING   R ECORDS   T O   B E   R ELEASED   F ROM:      

Physician   F irst   &   L ast   N ame:       _ _______________________  

Address:     _ _____________________                                                              

Phone   N umber:   _ _______________________   F ax:   _ ________________________      

I   h ereby   a uthorize   t he   r elease   o f   a ll   m edical   r ecords   i n   y our   p ossession   r egarding   m y   i llness/   t reatment  

as   i ndicated   t o   t he   r equesting   p hysician.   I   u nderstand   t hat   t he   d isclosed   i nformation   m ay   b e   s ubject   t o  

re-­‐disclosure   b y   t he   r ecipient.   P lease   f orward   a ll   r ecords   t o:      

Prime   R heumatology   C linic   o f   H ouston   P LLC  

RECORDS   R EQUESTED:   P lease   s end   o nly   t he   m ost   r ecent   u nless   o therwise   s pecified.        

____   P rogress   N otes                                                                                                                       _ ___   L abs  

____   X -­‐ray                                                                                                                                                           _ ___   D EXA        

____   M RI                                                                                                                                                               _ ___   C T   s can  

____   E KG                                                                                                                                                               _ ___   E MG/NCS        

____   I nfusion   R eport                                                                                                                       _ ___   O ther  

Purpose   o f   D isclosure:  

__   M edical   C are       _ _   I nsurance   _ _   A ttorney   _ _Other   ( specify)   _ ______________________          

 

 

Patient   S ignature:   _ ________________________________       D ate:   _ _________________      

 

(This   a uthorization   i s   v alid   f or   1 80   d ays   f rom   s igned   d ate   a nd   m ay   b e   r evoked   i n   w riting   a t   a ny)