Medical Records Request

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Centralized Medical Records 
1233 E. Second St., Casper, WY 82601 
Phone: 307‐577‐2089     Fax: 307‐233‐8133 
 
Records are requested from:                                                                    
    
 
SAGE PRIMARY CARE 
 
CASPER PULMONARY
WYOMING BRAIN & SPINE
 
WYOMING NEPHROLOGY 
 
WEIGHT MANAGEMENT
WYOMING ENDOCRINE &DIABETES
 
MESA PRIMARY CLINIC 
 
ADVANTAGE ORTHOPEDICS
IMMEDIATE CARE 
MEDICAL RECORDS REQUEST   
 
*required fields
*Patient Name: _________________________________________________________________________________ 
*Telephone #: __________________________________________________________________________________ 
*Date of Birth: ___________________________________  Social Security Number:___________________________________ 
RELEASE FROM 
RELEASE TO 
*Name: 
*Name: 
*Address: 
*Address: 
 
 
*Phone #: 
*Phone #: 
Purpose for disclosure:__________________________________________________________________________ 
Date(s) of service to be disclosed:_________________________________________________________________ 
Information to be disclosed 
       ___  Entire Medical Record 
        ___  Clinic notes/History & Physical           ___  Discharge summary 
       ___  Procedure Reports 
        ___  Laboratory/Pathology Reports 
          ___  Radiology Reports/Films 
       ___  Consultation Reports  
        Other:______________________________________________________ 
*Specific Authorization to Disclose Sensitive Records* 
I understand that this authorization is to include disclosure of (please initial): 
                                 ___  Alcohol &/or Drug Abuse Records 
 
       ___  Psychiatric Records 
 
                                 ___  Sexually Transmitted Disease Information                  ___  HIV/AIDs Information 
This information is disclosed from records whose confidentiality is protected by federal law.  Federal Regulations (42 CFR Part 2) prohibits you from 
making any further disclosure of this information without the specific written consent of the person to whom it pertains, or as otherwise permitted 
by such regulations.  A general authorization is NOT sufficient for this purpose. 
I understand that I may revoke this authorization, in writing, at any time except to the extent that Wyoming Health Medical 
Group, LLC has already relied on this authorization.
 
I understand that I may revoke this authorization by sending or faxing a written notice to the Chief Privacy Officer, 1233 
East Second Street, Casper, WY 82601 or fax (307)233‐8133, stating my intent to revoke this authorization.
 
Unless  otherwise  revoked,  I  understand  that  the  specific  date  or  event  upon  which  the  authorization  expires 
is_________________or one year.
 
I  understand  that  Wyoming  Medical  Center/WHMG  may  not  condition  treatment,  payment,  enrollment  or  eligibility  for 
benefits on the completion of this authorization.
 
I understand that the information being disclosed may be subject to re‐disclosure by the recipient and may no longer be 
protected by the Federal Privacy Law, if the recipient is not a “covered entity”.
 
I understand that the information being disclosed may contain information from non‐WMC providers and that information 
may not be complete.
 
 
SIGNATURE: ____________________________________________     DATE: _____________________________ 
Printed Name of Legal Representative:___________________________________________________________ 
Legal Representative’s Authority to Act for Patient:__________________________________________________ 
 
‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐DISPOSITION OF RELEASE  ‐‐‐‐‐ OFFICE USE ONLY ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 
Faxed: __________   Mailed:__________   Patient pick‐up:__________                    Intake Staff  Initials __________ 
11/2015 
 

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