Child Trauma & Children'S Mental Health Referral Form

Child   T rauma   &   C hildren’s   M ental   H ealth   R eferral   F orm  

 

Child   I nformation  

 

Name:                                                                                                                                                     D OB:                                                                         G ender:        

SSN:                                                                                                                      

 

Caregiver   N ame:                                                                                                                               R elationship   t o   C hild:  

Address:  

City:                                                                                         C ounty:                                                                   S tate:                                                                     Z ip   C ode:  

Home   P hone:                                                                                                 W ork   P hone:                                                                       C ell   P hone:      

Where   y ou   a ffected   b y   t he   T ornado   o n   M ay   1 9-­‐31,   2 013?     _ __   Y es      

___   N o  

 

Insurance   C overage:             _ ___   M edicaid/     M edicare    

  _ ___Self-­‐Paid  

Medicaid   # :    

 

Preferred   L anguage   f or   S ervices:     _ __   E nglish       _ __   S panish  

 

Referring   A gency:  

 

 

 

 

 

 

Contact   P erson:    

 

 

 

        P hone:  

 

 

        E mail:  

 

Service(s)   N eeded:  

Children/Adolescent/   A dult   M ental   H ealth-­‐   C hild   T rauma   _ ___  

TF-­‐CBT   ( Trauma   F ocused   C ognitive   B ehavioral   T herapy)   _ ___  

PCTI   ( Parent-­‐Child   I nteraction   T herapy)   _ __  

Youth   C ounseling   _ __  

 

Reason   f or   R eferral: