Sample - Continuous Absence - Exhaustion Of Paid Leave - No Communication Page 2


used by your agency which are either the DOP prescribed forms or the forms your agency’s prescribed 
forms has chosen which have been approved by the DOP]: 
[DOP‐  Prescribed  Forms]:  Application  for  Leave  of  Absence  Without  Pay  and 
Physician’s/Practitioner’s Statement 
[Name of Agency Forms ‐ Approved by DOP] 
You  are  a  valued  employee  [if  untrue,  do  not  say.];  however,  as  it  is  our  mission  to  provide  timely 
services to the public, I am obligated to ensure the overall efficiency of the agency by maintaining a full 
work  force.    Your  failure  to  report  for  work  on  [date],  as  scheduled,  absent  any  information  that 
documents  a  serious  illness,  and  your  failure  to  maintain  appropriate  and  timely  communication  with 
your  supervisor,  compromises  my  ability  to  effectively  plan,  schedule,  and  assign  work,  which  directly 
impacts the mission of the agency. 
I have been very tolerant of your situation and have attempted to assist you; however, I cannot tolerate 
your  failure  to  report  for  work  as  scheduled  or  to  adhere  to  the  procedures  for  requesting  a  medical 
leave of absence without pay. You are, therefore, directed to either return to work on [date] at [time] 
and  report  to  me  prior  to  beginning  work,  with  a  physician’s  statement  certifying  your  period  of 
incapacity and any limitations/restrictions on your ability to work, if applicable, or to request a leave of 
absence without pay according to the Administrative Rule no later than [date – 15 calendar days from 
the date of this letter]. 
 [NOTE TO SUPERVISOR: If there has been previous communication with the employee and he or she 
has  been  made  aware  of  requirement  to  submit  documentation,  it  is  suggested  that  this  letter  be 
modified to be a dismissal letter, without providing an opportunity to return.] 
Should you fail to follow this directive, I will conclude you have abandoned your position, and in such 
case, this letter will serve  as notice of  your dismissal from your  position as a [classification] effective, 
[date ‐ 15 calendar days from the date of the letter.]. 
In such case, all property belonging to the State of West Virginia, which you have under your control or 
possession, should be returned either  by mail to  [name  and  address] or directly  to [name], [title],  by 
close of business on [date] at a mutually agreed upon time and location.  Such property shall include, 
but  not  be  limited  to:  keys  to  any  State  offices,  access  cards,  and  identification  cards  and  any  other 
items  of  value  such  as  cameras,  computers,  other  information  technology  equipment,  and  State 
vehicles. You are not to enter the non‐public areas of the [agency/department name] offices without 
prior authorization from me or an agent of my office. 
This personnel action would be taken in accordance with subsection 12.2.c. of the Administrative Rule, 
and  provides  for  a  fifteen  (15)  calendar  day  notice  period.    Whereas  you  would  be  dismissed  for  job 
abandonment  you  would  be  ineligible  for  severance  pay.    You  would,  however,  be  paid  for  all  annual 
leave accrued and unused as of your last working day. 
You may respond to the matters of this letter, either in writing or in person, provided you do so within 
fifteen (15) calendar days of the date of this letter. Please contact my office at [telephone number] if 


00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Business
Page of 4