Uniform Request And Cancellation Affidavit Form

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UNIFORM REQUEST AND CANCELLATION AFFIDAVIT 
(FOR MORTGAGES AND VENDOR’S LIENS) 
PURSUANT TO LA R.S. 9:5166 
 
STATE OF ____________ 
 
PARISH/COUNTY OF __________________ 
 
 
 
BE IT KNOWN THAT before me, the undersigned Notary Public, appeared: 
 
 
 
 
 
(Corporate Title and Name of Entity If Applicable) 
 
Its duly authorized agent hereinafter referred to as affiant, who after first being sworn declares that affiant is: 
 
CHECK ONE BOX ONLY: 
 
A notary public requesting cancellation under La. R.S. 9:5167(A)(1), herein declaring that affiant or someone under his 
direction did satisfy the promissory note, and that the affiant or someone under his direction (1) received the note marked 
“Paid in Full” from the last holder of the note, and that the note was lost or destroyed while in the affiant’s custody; or (2) 
has confirmed that the last holder of the paraphed note received payment if full and send the note but the note was never 
received, and that the affiant has made a due and diligent search for the note, the note cannot be located, and sixty days 
have elapsed since payment or satisfaction of the note.  
 
A duly authorized officer of a Louisiana licensed title insurer as defined in La. R.S. 22:46 of the Louisiana Insurance Code, 
requesting cancellation under La. R.S. 9:5167(B)(1), herein declaring that all obligations secured by the mortgage or 
vendor’s privilege have been satisfied, and that affiant has made a due and diligent search for the lost or destroyed 
instrument which was sufficient to cause a cancellation of the mortgage or vendor’ privilege, that the lost or destroyed 
instrument cannot be located, and that sixty days have elapsed since payment or satisfaction of the secured obligation. 
 
An authorized officer of a title insurance business, the closing notary public, or the attorney for the person or entity which 
made the payment requesting cancellation under La. R.S. 9:5167.1, herein declaring on behalf of the mortgagor or and 
owner of the property encumbered by the mortgage that the mortgagee has received payment of the loan secured by the 
mortgage in accordance with the payoff statement, as evidenced by (1) a bank check, certified check, or escrow account 
check which has been negotiated by or on behalf of the mortgagee, or (2) other documentary evidence of the receipt of 
payment by the mortgagee, including but not limited to verification that the funds were wired to the mortgagee, that more 
than sixty days have elapsed since the date payment was received by the mortgagee and that the mortgagee has not 
returned documentary authorization for cancellation of the mortgage; and that the mortgagee has been given at least 
fifteen days notice in writing of the intention to execute and record an affidavit in accordance with  La. R.S. 9:5167.1, with a 
copy of the proposed affidavit attached to the written notice.  Affiant declares that he has attached all evidence required by 
law. 
 
An obligee of record requesting cancellation under La. R.S. 9:5168, herein declaring that affiant is the obligee of record of 
the mortgage or vendor’s privilege securing a paraphed promissory note and that the note has been lost or destroyed and 
cannot be presented; that the note is paid, forgiven, or otherwise satisfied; and that affiant has not sold, transferred, or 
assigned the note to any other person or entity. If affiant is not the Original Obligee of Record, but an Obligee of Record by 
recorded Assignment of the inscription to be cancelled, a list of recorded Assignments is attached. 
 
An obligee of record requesting release under La. R.S. 9:5169, declaring that affiant is herein acknowledging the 
satisfaction, releasing or acknowledging the extinction of the mortgage or privilege.  If affiant is not the Original Obligee or 
Record, but an Obligee of Record by recorded Assignment of the inscription to be cancelled, affiant has attached a list of 
recorded Assignments. JUDGMENTS OR LEGAL MORTGAGES MAY NOT BE CANCELLED USING THIS FORM. 
 
 An affiant requesting cancellation under La. R.S. 9:5170, here declaring that he is attaching herewith 
 
      the paraphed obligation marked “PAID” or “CANCELLED”; or 
 
      an authentic act of release conforming to the requirements of La. R.S. 91570(A) (2). 
 
A duly authorized officer of a Licensed Financial Institution under La. R.S. 9:5172, herein declaring that the institution was 
the obligee or the authorized agent of the obligee of the obligation secured by the mortgage or privilege when the 
obligation was extinguished and that the secured obligation has been paid or otherwise satisfied or extinguished; or that 
the institution is the obligee or authorized agent of the obligee of the secured obligation and that it releases the mortgage 
or privilege and directs the recorder to cancel its recordation. 
 
 

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