Travel Consent Spanish Worksheet

Note: At least one parent or guardian is required to sign

Tema: Consentimiento de Viaje para Salir del País

Fecha: Dia, Mes, Año: ______________________

Date: day, month, year

Subject: Travel Consent

A quien que correponda: To whom it may concern:

1. _________________________ _________________________ protesto y confirmo que soy el que ejerce la patria potestad y que tengo la custodia legal de:

NOMBRES DE PADRE, TUTOR

state and confirm that I/we are the lawful Guardians of:

NAMES OF PARENT OR GUARDIAN

_______________________________ nació ______________________________ en ________________________________

NOMBRE Y SEXO DE HIJO

FECHA DE NACIMIENTO

LUGAR DE NACIMIENTO DE HIJO

NAME AND GENDER OF CHILD

CHILD’S DATE OF BIRTH

CHILD’S COUNTRY OF BIRTH

pasaporte ________________________, emitido __________________________ en ________________________________.

NUMERO DE PASAPORTE,

PASAPORTE EMITIDO

LUGAR DE EMISIÓN.

PASSPORT NUMBER

DATE OF PASSPORT ISSUE

LOCATION OF ISSUE

2. _____________________ tiene MI consentimiento para viajar solo o con _________________________,de __________________________;

NOMBRE DEL MENOR

has my/our consent to travel by his or herself, or with NOMBRE DE ADULTO QUE ACOMPANA,

DIRRECCIÓN DEL ADULTO QUE LO ACOMPANA

NAME OF CHILD

NAME OF ACCOMPANYING ADULT

ADDRESS OF ACCOMPANYING ADULT

Con PASAPORTE _________________________, emitido en _________________________, y en _________________________.

NUMERO DE PASAPORTE,

FECHO DE EMISIÓN DE PASAPORTE

LUGAR DEL PASAPORTE EMITIDO.

PASSPORT NUMBER

DATE OF PASSPORT ISSUE

LOCATION OF PASSPORT ISSUE

3. Este consentimiento aplica para viaje empezando en o cerca de _______________________ regresando en o cerca de _______________________

This consent is valid for travel starting on or about

DIA DE SALIDA

returning on our about

DIA DE REGRESO

DATE OF DEPARTURE

DATE OF RETURN

y _______________________ limitado a viaje dentro ____________________________.

ESTA O NO ESTA

limited to the travel between ORIGEN Y DESTINO DEL VIAJE.

IS or IS NOT

ORIGIN AND DESTINATIONS OF TRAVEL

4. Para más información, puede localizarme a: For further information I/we can be reached at:

____________________________________

____________________________________

NOMBRE DE PADRE O TUTOR

NOMBRE DE PADRE O TUTOR

NAME OF PARENT OR GUARDIAN

NAME OF PARENT OR GUARDIAN

____________________________________

____________________________________

DIRECCIÓN

DIRECCIÓN

ADDRESS

ADDRESS

________________________ ________________________

________________________ ________________________

NÚMERO DE TELÉFONO

NÚMERO DE TELÉFONO ALTERNO

NÚMERO DE TELÉFONO

NÚMERO DE TELÉFONO ALTERNO

PHONE NUMBER

ALTERNATIVE PHONE NUMBER

PHONE NUMBER

ALTERNATIVE PHONE NUMBER

_____________________ Firma este _____ dia de ______, _____.

_____________________ Firma este _____ dia de ______, _____.

FIRMA DE PADRE O TUTOR

DIA

MES

AÑO.

FIRMA DE PADRE O TUTOR

DIA

MES

AÑO.

SIGNATURE OF PARENT OR GUARDIAN

DAY

MONTH YEAR

SIGNATURE OF PARENT OR GUARDIAN

DAY

MONTH YEAR

A notary public or other officer completing this certificate verifies only the identity of the individual who signed the document to which this certificate is attached, and not the truthfulness, accuracy , or validity of that document.

DECLARACIÓN NOTARIAL

ACKNOWLEDGEMENT OF NOTARY PUBLIC

En el Estado ____________________________________

____________________________________

State of

ss.

ss.

En el Condado ____________________________________

____________________________________

County of

On the ______ day of _______________, ________ before me, the undersigned, a

El día ______ del _______________, ________ ante mí, el suscrito, Notario

Notary Public in and for said State, personally appeared

Público del Estado antes mencionado, personalmente compareció

_____________________________________________________, personally known to

__________________________________________________, al cual conozco

me or proved to me on the basis of satisfactory evidence to be the individual whose

personalmente o acreditó ante mí su personalidad satisfactoriamente, así

name is subscribed to the within instrument and acknowledged to me that he or

como su capacidad legal para firmar el presente instrumento y ratifica la firma

she executed the same in his or her capacity, and that by his or her signature on the

del mismo.

instrument, the individual, or the entity upon behalf of which the individual acted,

executed the instrument.

_____________________

_____________________

Notario Público del Estado de _______________

Notary Public for the State of _______________

Mi comisión expira el: ______________

My commission expires: ______________

rev 2017june-v1