Application For Health Care Assistance - Brazos Valley Council Of Governments printable pdf download

Form 100, Page 1 of 4 /

April 2013

FOR OFFICE USE ONLY / PARA USO DE LA OFICINA

Date Form 100 is Requested/Issued

Status

Date Identifiable Form100 is Received Case Record Number

Appointment Date and Time, if applicable

Application

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APPLICATION FOR HEALTH CARE ASSISTANCE / SOLICITUD DE ASISTENCIA DE ATENCIÓN MÉDICA

Name (Last, First, Middle)/Nombre (Apellido, primer, segundo)

Home Telephone No./Teléfono de la casa

Other Telephone No./Otro número de teléfono

Have you ever used another name? If so, list other names you have used./¿Ha usado alguna vez otro nombre? Sí es el caso, enumere los nombres que ha usado.

Yes/Sí

Mailing Address (Street or P.O. Box)/Dirección Postal (Calle o Apdo.)

Apt.# /Apto.#

City/Ciudad

State/Estado ZIP

Home Address, if different from above. If it is rural, give directions. / Domicilio particular, si es diferente a la dirección de arriba. Si es rural, explique cómo llegar.

1. On the chart below, fill in the first line with information about yourself. Fill in the remaining lines for everyone who lives in the house with you, whether or

not you consider them household members. / En la tabla a continuación, llene la primera línea con información acerca de usted mismo. Llene las líneas restantes

acerca de todos que viven en la casa con usted, los considere miembros de la unidad familiar o no.

Are you a

What Relation to

sponsored

Sex

you?

alien?

Social Security Number

Sexo

¿Parentesco con

Name (Last, First, Middle)

Date of Birth

(if available)

Male/

usted?

Nombre (Apellido, primero, segundo)

Número de Seguro Social

Fecha de nacimiento

¿Es usted un

Female

(si lo tiene a su disposición)

extranjero

Hombre/

Mujer

patrocinado?

MYSELF

Yo mismo

The word “household” in Questions #2 - #16 refers to: you, your spouse, and anyone else that lives with you and with whom you

have a legal relationship. You do not need to include information on people who live with you but are not part of your “household.”

Las palabras “unidad familiar” en las preguntas #2- #16 se refiere a: usted, su esposo o esposa, y cualquier otra persona que vive con usted y con

quien tiene una relación legal. No necesita incluir información de las personas quienes viven con usted que no son parte de su “unidad familiar.”

2. What is your household's county and state of residence (where you make your permanent home)?

¿En qué condado y en qué estado viven (tienen su hogar permanente) usted y las personas de la unidad familiar?

County/Condado _____________________________________

State/Estado __________________

Do you plan to remain in this county and state?

¿Piensa quedarse en este condado y este estado? ........................................................................................................................................................ Yes/Sí

3. Living Arrangements/Vivienda

Check all boxes that apply to your household./Marque todas las cajitas que se apliquen a su caso.

Own or paying for home

Live in a house provided by someone else

No permanent residence

Soy dueño de mi casa o la estoy comprando

Vivo en una casa ajena

No tengo residencia permanente

Live with someone else

Rent House/Apartment

Jail

Vivo con otra persona