Certificate Of Child Health Examination Form - State Of Illinois Page 2
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2Fecha de Nacimiento
Sexo
Escuela
Grado/Núm. de Ident.
Apellido
Nombre
Inicial
Mes / Día / Año
HISTORIAL MÉDICO- PARA SER COMPLETADO Y FIRMADO POR PADRES/TUTOR Y VERIFICADO POR EL PROVEEDOR DE CUIDADO DE SALUD
ALERGIAS (Alimentos,
Sí
Anótelas todas:
MEDICINAS (Anote todas
Sí
drogas, insectos, otro)
las recetadas o tomadas con
No
regularidad)
No
¿Tiene pérdida de funciones en uno de los
¿Tiene diagnóstico de asthma?
Sí
No
Sí
No
¿Despierta el niño tosiendo en la noche?
órganos? (Ojos/Oídos/Riñones/Testículos)
Sí
No
¿Tiene defectos de nacimiento?
¿Ha sido hospitalizado?
Sí
No
¿Cuándo? ¿Para qué?
Sí
No
¿Tiene retrasos del desarrollo?
¿Tiene problemas de la sangre? Hemofilia,
¿Ha tenido alguna cirugía?(anótelas todas)
Sí
No
Sí
No
Glóbulos Falciformes (Sickle Cell), Otro
¿Cuándo? ¿Para qué?
Sí
No
¿Tiene diabetes?
¿Ha tenido heridas graves o enfermedades?
Sí
No
*Si contestó sí, refiera al
¿Tiene heridas en la cabeza/golpe/desmayo?
Sí
No
¿Prueba positiva de TB (Pasado o Presente)?
Sí
No
departamento de salud local
¿Tiene convulsiones? Cómo se manifiestan?
Sí
No
¿Enfermedad de TB (Pasado o Presente)?
Sí
No
Sí
No
¿Tiene problemas cardiacos/No respira bien?
¿Usa tabaco (tipo, frecuencia)?
Sí
No
¿Tiene soplo en el corazón/presión arterial alta?
Sí
No
¿Toma alcohol/drogas?
Sí
No
¿Historial de familiares de muerte repentina
¿Tiene mareos o dolor de pecho al hacer
Sí
No
Sí
No
ejercicios?
antes de los 50 años? ¿Causa?
Puente
Placas Otro
¿Problemas con los ojos/visión? _____ Lentes Lentes de Contacto Último examen _____
Dental
Ganchos
¿Otras Preocupaciones? (bizco, párpados caídos, parpadear, dificultad cuando lee)
La información en este formulario se puede compartir con el personal apropiado para propósitos de
¿Tiene problemas de los oídos/no oye bien?
Sí
No
salud y educación.
¿Tiene problemas de los
Firma del Padre/Tutor
Fecha
Sí
No
huesos/articulaciones/heridas/escoliosis?
PHYSICAL EXAMINATION REQUIREMENTS
Entire section below to be completed by MD/DO/APN/PA
HEAD CIRCUMFERENCE if < 2-3 years old
HEIGHT
WEIGHT
BMI
B/P
And any two of the following: Family History Yes No
DIABETES SCREENING
BMI85% age/sex Yes
No
(NOT REQUIRED FOR DAY CARE)
Ethnic Minority Yes No Signs of Insulin Resistance
Yes No At Risk Yes No
(hypertension, dyslipidemia, polycystic ovarian syndrome, acanthosis nigricans)
LEAD RISK QUESTIONNAIRE: Required for children age 6 months through 6 years enrolled in licensed or public school operated day care, preschool, nursery school
and/or kindergarten. (Blood test required if resides in Chicago or high risk zip code.)
Questionnaire Administered? Yes No
Blood Test Indicated? Yes No
Blood Test Date
Result
TB SKIN OR BLOOD TEST
Recommended only for children in high-risk groups including children immunosuppressed due to HIV infection or other conditions, frequent travel to or born
in high prevalence countries or those exposed to adults in high-risk categories. See CDC guidelines.
No test needed
Test performed
Result: Positive
Negative
Skin Test:
Date Read
/
/
mm__________
Result: Positive
Negative
Blood Test: Date Reported
/
/
Value
LAB TESTS (
Date
Results
Date
Results
Recommended)
Hemoglobin or Hematocrit
Sickle Cell (when indicated)
Urinalysis
Developmental Screening Tool
SYSTEM REVIEW Normal Comments/Follow-up/Needs
Normal
Comments/Follow-up/Needs
Skin
Endocrine
Ears
Gastrointestinal
Screening Result:
Eyes
Genito-Urinary
LMP
Screening Result:
Nose
Neurological
Throat
Musculoskeletal
Mouth/Dental
Spinal Exam
Cardiovascular/HTN
Nutritional status
Diagnosis of Asthma
Respiratory
Mental Health
Currently Prescribed Asthma Medication:
Quick-relief medication (e.g. Short Acting Beta Agonist)
Other
Controller medication (e.g. inhaled corticosteroid)
NEEDS/MODIFICATIONS
DIETARY
required in the school setting
Needs/Restrictions
SPECIAL INSTRUCTIONS/DEVICES
e.g., safety glasses, glass eye, chest protector for arrhythmia, pacemaker, prosthetic device, dental bridge, false teeth, athletic support/cup
MENTAL HEALTH/OTHER
Is there anything else the school should know about this student?
If you would like to discuss this student’s health with school or school health personnel, check title:
Nurse
Teacher
Counselor
Principal
needed while at school due to child’s health condition (e.g., seizures, asthma, insect sting, food, peanut allergy, bleeding problem, diabetes, heart problem)?
EMERGENCY ACTION
Yes No
If yes, please describe.
On the basis of the examination on this day, I approve this child’s participation in
(If No or Modified please attach explanation.)
Yes
No
Modified
Yes
No
Modified
PHYSICAL EDUCATION
INTERSCHOLASTIC SPORTS
Print Name
(MD,DO, APN, PA)
Signature
Date
Address
Phone
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