Patient Intake Questionnaire Template - Gynecology & Obstetrics

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Adams   P atterson   G ynecology   &   O bstetrics  
A   D IVISION   O F   W OMEN’S   C ARE   C ENTER   O F   M EMPHIS  
 
                                                                                               
P atient   I ntake   Q uestionnaire            
               
Name____________________________
D ate____________              
 
 
  A ccount#_________________                
Age____________     R eason   f or   v isit_________________________________Date   o f   l ast   p eriod:_____________  
Are   y ou   h aving   a ny   s ymptoms   t hat   a re   c urrently   b othering   y ou?______________________________________   I f  
using   a ny   t ype   o f   b irth,   c ontrol   p lease   l ist   i t   h ere:   _ ____________  
Please   l ist   a ny   a llergies   t o   m edications   o r   a ny   o ther   t hings.__________________________________________   W hat  
is   t he   t otal   n umber   o f   p regnancies   y ou   h ave   h ad?_______     M iscarriages?_______   L iving   c hildren?_____  
How   m any   v aginal   b irths?_______  
How   m ay   C -­‐sections?   _ _________  
Largest   b irth   w eight?   _ _________           P referred   P harmacy   N ame   a nd   P hone   #   o r   a ddress___________________
 
 
If   y ou   h ave   p reviously   h ad   a ny   o f   t he   f ollowing   t est,   p lease   i nsert   t he   a pproximate   d ate   o f   t he   m ost   r ecent   t est   i f   k nown:  
 
Test  
Date  
Result  
Pap  
 
Normal   □     A bnormal   □      
Mammogram  
 
Normal   □     A bnormal   □      
Bone   D ensity  
 
Normal   □     A bnormal   □      
Other  
 
Normal   □     A bnormal   □      
 
Have   y ou   h ad   a ny   g ynecological   p roblems   i n   t he   p ast?   I f   y es,   p lease   l ist.  
Yes   □               N o   □      
 
 
Have   y ou   h ad   a ny   a bnormal   p ap   s mears   b efore?   L ist   a ny   t reatments.  
Yes   □               N o   □      
 
 
Have   y ou   h ad   a ny   s urgery   o n   t he   u terus,   o varies,   t ubes,   c ervix   o r   g enital   a rea?   P lease   l ist.  
Yes   □               N o   □      
 
 
Have   y ou   h ad   a ny   c omplications   d uring   p regnancy?   P lease   l ist  
Yes   □               N o   □      
 
 
 
Please   c heck   a ny   o f   t he   f ollow   c onditions   t hat   y ou   o r   a   c lose   f amily   m ember   m ay   h ave   h ad:  
Personal  
Family  
Personal  
Family  
Condition  
Condition  
History  
History  
History  
History  
Heart   d isease  
 
 
Blood   c lots   i n   l egs   o r   l ungs  
 
 
Hypertension  
 
 
Stroke  
 
 
Diabetes  
 
 
Genetic   p roblems  
 
 
Autoimmune   D isease  
 
 
Birth   D efects  
 
 
Stomach   u lcer   o r   R eflux  
 
 
Thyroid   p roblems  
 
 
Hepatitis/Liver   D isease    
 
 
Breast   o r   O varian   C ancer  
 
 
Infertility  
 
 
Colon   C ancer  
 
 
Asthma  
 
 
Any   C ancer,   T ype_________  
 
 
Anxiety    
 
 
STD,     T ype______________  
 
 
Depression  
 
 
Surgery,   T ype____________  
 
 
PMS  
 
 
Neurologic   p roblems  
 
 
Migraine   h eadaches  
 
 
Blood   C lotting   d isorders  
 
 
Urinary    
 
 
Bleeding   d isorders  
 
 
High   C holesterol  
 
 
Osteopenia   o r   o steoporosis  
 
 
Kidney   p roblems  
 
 
Other__________________  
 
 
 
Comments:                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            
         
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