State of Israel – Ministry of the Interior
משרד הפנים
–
מדינת ישראל
Population Administration
מינהל אוכלוסין
תעודת מעבר
/
טופס בקשה להארכת תוקף ולשינויים בדרכון
Application to Extend / Make Changes to a Passport / Laissez Passer
ת השירות
/
פרטי מבקש
Please note:
!
לתשומת לבך
Applicant’s details
A passport can be extended up to 10 years from the
.
שנים מיום הנפקתו
ניתן להאריך תוקף הדרכון עד
10
date of its issue. A laissez passer can be extended
.
שנים מיום הנפקתה
תעודת מעבר עד
5
up to 5 years from the date of its issue.
Identity number
מספר הזהות
שם
השם
שם האב
שם האם
תאריך לידה
ארץ לידה
מצב אישי
מין
משפחה
הפרטי
Father’s
Mother’s
Date of birth
Country
Marital status
Sex
Last
First
name
name
of birth
name
name
יום
חודש
שנה
Single
רווק
Male
זכר
Married
נשוי
Female
נקבה
Day
Month
Year
גרוש
Divorced
Widow/er
אלמן
_____________________________________
:
כתובת
Address: ___________________________________
____________________________________________
___________________________________________
___________________________________
:
טלפון
.
מס
Tel. No._____________________________________
המען שיירשם בטופס זה ישמש כהודעה על שינוי המען
:
שים לב
Please note: The address listed on this form will serve
בתנאי שיצורפו ספחי
,
ת זוגך וילדיך הקטנים
/
של בן
,
שלך
as notification of change of your address and the
. ם
הזהות שלכ
תעודות
address of your spouse and minor children, provided
that you attach the appendices of their identity
cards.
במשבצת המתאימה לבקשתך
נא לסמן
Please check the appropriate box for your application.
X
תעודת המעבר
/
הארכת תוקף הדרכון
Extension of passport / laissez passer
שינוי שמי ל
שם המשפחה
השם הפרטי
:
Change of my
Last name
First name
בעברית
בלועזית
בעברית
בלועזית
name to:
In Hebrew
In Latin letters
In Hebrew
In Latin letters
שינויים אחרים
Oter changes
ם הבקשה להארכת דרכון היא עבור קטין שטרם מלאו לו
א
If the application to extend a passport is for a minor under 18 years
18
of age, one of the parents must sign this application, and the
נוכחות ההורה והקטין
,
יחתום אחד ההורים על בקשה זו
,
שנה
presence of the parent and the minor are mandatory.
.
חובה
2 new, identical, front-facing current pictures, size 4.5 x 3.5 cm must
חזותיות וזהות
,
חדשות
,
תמונות עדכניות
יש לצרף לבקשה
2
be attached to the application.
. מ
"
ס
בגודל
If the parents are not married to one another, the other parent must
4.5x3.5
sign a consent to extend the passport, in the presence of the office
על ההורה השני לחתום על
,
אם ההורים אינם נשואים זה לזו
clerk.
.
בנוכחות הפקיד בלשכה
הסכמה להארכת הדרכון
In the absence of the personal consent of the other parent, a court
יש להציג פסק דין או
,
בהעדר הסכמה אישית של ההורה השני
judgment or original court-certified divorce agreement must be
המציין כי החזקה
,
י בית המשפט
"
הסכם גירושין מקורי מאושר ע
attached, stating that the parent submitting the application has
custody of the minor, for clarification and decision.
.
לבירור והחלטה
,
על הקטין ניתנה להורה המגיש את הבקשה
חתימת האב
. ז
. מ
חתימת האם
. ז
. מ
Father’s
Mother’s
ID
ID number
signature
number
signature
ת שבמסגרת הטיפול בבקשתי זו יתקבל
/
אני מאשר
:
הצהרה
Declaration: I confirm that as part of the handling of this
.
לגבי מקובץ המרשם הפלילי
ממשטרת ישראל מידע
application, information on me will be received from the
criminal files of the Israel Police.
המקום
תאריך
חתימת המבקש
Applicant’s
Place
Date
signature
1