Appeal Request Form

ADVERTISEMENT

Case Number: ______________ 
Employee: ____________ 
Date: __________ 
APPEAL REQUEST FORM 
If you decide to appeal this decision, read these instructions carefully. You must specify which procedure you request by 
checking one of the options listed below.  Place this form on top of any materials you submit.  Be sure to mail this form, 
along with any additional materials, to the appropriate address.  YOU MAY ONLY REQUEST ONE TYPE OF APPEAL AT THIS 
TIME. 
_____ORAL HEARING 
Depending on your geographical location, the issue involved in your case, the number of hearing requests in your area, 
and at the discretion of the hearing representative, we may expedite your appeal by providing you a telephone hearing 
or videoconference.  Please check here if you would prefer a telephone hearing. ___ 
_____REVIEW OF THE WRITTEN RECORD 
For each of these options, you must submit this form within 30 calendar days of the date of the decision.  You may also 
submit additional written evidence with your request. You must mail your request to: 
Branch of Hearings and Review 
Office of Workers' Compensation Programs 
P. O. Box 37117 
Washington, DC 20013‐71 17 
 
_____RECONSIDERATION: 
Submit your request within 1 calendar year of the date of the decision. You must state the grounds upon which 
reconsideration is being requested .  Your request must also include relevant new evidence or legal argument not 
previously made.  Mail your request to: 
DOL DFEC Central Mailroom 
P. O. Box 8300 
London, KY 40742 
 
_____ECAB APPEAL: 
Submit this form within 180 calendar days of the date of the decision.  No additional evidence after the date of OWCP's 
decision will be reviewed .  To expedite the processing of your ECAB appeal, you may include a completed copy of the 
AB 1 form used by ECAB to docket appeals available on the Department of Labor Web Site at 
must mail your request to: 
Employees' Compensation Appeals Board 
200 Constitution Avenue NW, Room S‐5220 
Washington, DC 20210 
 
 
SIGNATURE   __________________________   TODAY'S DATE ________________ 
PRINTED NAME: _________________________   DECISION DATE: __________________ 
ADDRESS ____________________________________________________PHONE ______ 
 
CITY _________ STATE ________ ZIP _____ _ 
 

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Business
Go