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Información Estudiantil/Student Information

Nombre completo del estudiante/Student name _________________________________________________________

Nombre/apodo preferido/Nickname____________________ sexo ______ fecha de nacimiento/DOB _______________

Dirección físico/Physical address ______________________________________________________________________

(numero de casa, calle, ciudad)

Dirección donde recibe correo/Mailing address___________________________________________________________

(numero de buzón, pueblo)

Teléfono de casa de la madre/Home phone __________________Teléfono de trabajo/work phone __________________

Nombre de Madre/Mother’s name _____________________________________________________________________

Dirección de Madre (si diferente del anterior)/Mother’s address ______________________________________________

Lugar y teléfono de trabajo de la madre/Mother’s work place and phone _______________________________________

Teléfono de casa de la madre/Mother’s home phone ___________________________

Celular de la madre/Mother’s cell _________________________

Correo electrónico de la madre/Mother’s email __________________________________________________________

Nombre de Padre/Father’s name ______________________________________________________________________

Dirección de Padre (si diferente del anterior) Father’s address________________________________________________

Lugar y teléfono de trabajo del padre/Father’s work place and phone__________________________________________

Teléfono de casa del padre/Father’s home phone ____________________________

Celular del padre/Father’s cell _________________________

Correo electrónico del padre/Father’s email _______________________________ ______________________________

Nombre de la(s) persona(s) con quien vive el estudiante/Student lives with _____________________________________

Atesto que las siguientes personas tienen permiso de recoger a mi hijo/a y que la información proveída es cierta.

I affirm that the following have permission to pick up my child and that the information provided is accurate.

______________________________________________ _______________________________________________

Firma del P/Madre o Guardián/signature

Nombre del P/Madre o Guardia (

Name

en letra de molde)/

Contactos de Emergencia (en adición a los padres)/Emergency contacts

1. Nombre/Name ________________________________ Relación/Relationship ____________________________

Teléfono/Telephone ____________________________ Celular/Cell ______________________________

2. Nombre/Name ________________________________ Relación/Relationship ____________________________

Teléfono/Telephone ____________________________ Celular/Cell ______________________________

Doctor y teléfono/Doctor and telephone _________________________________________________________________

Información adicional/Additional information _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Favor de entregar documentos de custodia u otra información confidencial solamente al

consejero/a escolar. Please give custody documents or other confidential information

directly to the school counselor.

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