Cj-D 301 S Financial Statement Short Form (Portuguese/english) (Page 2 of 4) in pdf

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 PORTUGUESE

Estado de Massachusetts

(Commonwealth of Massachusetts)

Tribunal de Justiça

Comarca

_________________

N° do Processo

_________________

(Division)

(The Trial Court)

(Docket No.)

Vara de Família e Sucessões

(Probate and Family Court Department)

DECLARAÇÃO DE BENS E RENDIMENTOS

(FINANCIAL STATEMENT)

(Formulário simplificado)

(Short Form)

3. DISCRIMINAÇÃO DAS DEDUÇÕES RETIDAS NA FONTE

(ITEMIZED DEDUCTIONS FROM GROSS INCOME)

a) Deduções sobre rendimentos, imposto federal ( ___________________________ isenções declaradas)

$_____________________

[

Federal income tax deductions (claiming__exemptions)]

b) Deduções sobre rendimentos, imposto estadual ( __________________________ isenções declaradas)

$_____________________

[State income tax deductions (claiming __exemptions)]

c) F.I.C.A. e Medicare

$_____________________

(F.I.C.A. and Medicare)

d) Seguro saúde

$_____________________

(Medical Insurance)

e) Contribuições sindicais

$_____________________

(Union Dues)

f) Total das Deduções (somar as linhas a, b, c, d, e)

$_____________________

[Total Deductions (a through e)]

4. TOTAL RENDIMENTO SEMANAL LÍQUIDO REAJUSTADO

(ADJUSTED NET WEEKLY INCOME)

linha 2(r) menos linha 3(f)

$_____________________

[2(r) minus 3(f)]

5. OUTRAS DEDUÇÕES RETIDAS NA FONTE POR TRABALHO ASSALARIADO/POR HORA

(OTHER DEDUCTIONS FROM SALARY/WAGES)

Pagamento de empréstimo

Poupança

a) Sistema de crédito cooperativo

$_____________________

( Loan repayment)

( Savings)

(Credit Union)

b) Poupança

$_____________________

(Savings)

c) Aposentadoria

$_____________________

(Retirement)

d) Outro – Especificar (Por exemplo: pensão alimentícia, pagamento diferido ou fundo de aposentadoria 401K)

$_____________________

[Other-Specify (i.e. Child Support, Deferred Compensation or 401K)]

e) Total das Deduções (somar as linhas a, b, c, d)

$_____________________

[Total Deductions (a through d)]

6. RENDIMENTO LÍQUIDO SEMANAL

Linha 4 menos linha 5(e)

$_____________________

(NET WEEKLY INCOME)

[4 minus 5(e)]

7. RENDIMENTO BRUTO AUFERIDO NO ANO PASSADO

(GROSS YEARLY INCOME FROM PRIOR YEAR)

$_____________________

(anexe cópias de todos formulários W-2 e 1099 do ano passado)

(attach copy of all W-2 and 1099 forms for prior year)

Número de anos de contribuição junto ao Seguro Social _____________

(Number of years you have paid into Social Security)

8. DESPESAS SEMANAIS

(WEEKLY EXPENSES)

a) Aluguel ou hipoteca (PIT)

$_____________________

l) Seguro de vida

$_____________________

[Rent or Mortage (PIT)]

(Life Insurance)

b) Seguro de proprietário/inquilino

$_____________________

m) Seguro saúde

$_____________________

(Homeowners/Tenant Insurance)

(Medical Insurance)

c) Manutenção e consertos

$_____________________

n) Despesas médicas não cobertas por seguro

$_____________________

(Maintenance and Repair)

(Uninsured Medicals)

d) Calefação

$_____________________

o) Extras e artigos de higiene e asseio pessoal

$_____________________

(Heat)

(Incidentals and Toiletries)

e) Eletricidade e/ou gás

$_____________________

p) Despesas com veículos

$_____________________

(Electricity and/or Gas)

(Motor Vehicle Expenses)

f) Telefone

$_____________________

q) Prestação de financiamento de veículo

$_____________________

(Telephone)

(Motor Vehicle Payment)

g) Água/esgoto

$_____________________

r) Creche e/ou babá

$_____________________

(Water/Sewer)

(Child Care)

h) Alimentação

$_____________________

s) Outros (especificar)

$_____________________

(Food)

[Other (explain)]

i) Artigos de manutenção para o lar

$_____________________

_______________________

$_____________________

(House Supplies)

j) Lavanderia e lavagem a seco

$_____________________

_______________________

$_____________________

(Laundry and Cleaning)

k) Vestuário

$_____________________

(Clothing)

t) Total das despesas semanais

(Total Weekly Expenses)

$_____________________

(Somar as linhas a, b, c, d, e, f, g, h, i, j. k, l, m, n, o, p, q, r, s)

(a through s)

9. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS

(COUNSEL FEES)

a) Depósito inicial efetuado quando da contratação do/s advogado/s

$_____________________

[Retainer amount(s) paid to your attorney(s)]

b) Honorários legais incorridos até esta data, contra o/s depósito/s inicial/ais

$_____________________

[Legal fees incurred, to date, against retainer(s)]

c) Previsão do total das despesas deste litígio:

de $_____________________ a $_____________________

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CJ-D 301 S (7/07) _ Financial Statement (Short Form). OCIS. December, 2010

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