Cj-D 301 S Financial Statement Short Form (Portuguese/english) (Page 4 of 4) in pdf

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 PORTUGUESE

Estado de Massachusetts

(Commonwealth of Massachusetts)

Tribunal de Justiça

Comarca

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N° do Processo

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(Division)

(The Trial Court)

(Docket No.)

Vara de Família e Sucessões

(Probate and Family Court Department)

RELATÓRIO FINANCEIRO

(FINANCIAL STATEMENT)

(Formulário simplificado)

(Short Form)

CERTIFICADO

(CERTIFICATION)

Eu, abaixo assinado, certifico sob pena de perjúrio que as informações prestadas sem omissões, nesta declaração

de bens e rendimentos e, se incluídos, no/s Anexo/s são verdadeiras e corretas.

(I certify under the penalties of perjury that the information stated on this Financial Statement and the attached schedules, if any, is complete, true, and accurate).

Data

Assinatura

_________________________

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Mês/dia/ano

(Date)

(Month/day/year)

(Signature)

INSTRUCTIONS: In any case where an attorney is appearing for a party, said attorney

MUST complete the Statement by Attorney.

(INSTRUÇÕES: Em processos nos quais uma das partes tem um/a advogado/a representando-o/a, tal advogado/a TEM de completar a declaração abaixo).

STATEMENT BY ATTORNEY

(DECLARAÇÃO DO/A ADVOGADO/A)

I the undersigned attorney, am admitted to practice law in the Commonwealth of Massachusetts--am admitted pro

hoc vice for the purposes of this case-and am an officer of the court. As the attorney for the party on whose behalf

this Financial Statement is submitted, I hereby state to the court that I have no knowledge that any of the

information contained herein is false.

(Eu, abaixo assinado/a, advogado/a, sou autorizado/a a exercer a atividade de advocacia no estado de Massachusetts --- fui admitido/a pro hac vice neste processo e sou subordinado/a ao Tribunal de

Justiça. Como advogado/a da parte em nome da qual se submete esta declaração de bens e rendimentos, declaro pela presente às autoridades competentes não ter conhecimento de que esta

contenha informações falsas).

Date

_________________________

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Month/day/year

(Data)

(Signature of attorney)

(Mês/dia/ano)

(Assinatura do/a advogado/a)

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(Print name)

(Nome em letra de forma)