Tuberculosis Screening Certificate Form North Virginia

ADVERTISEMENT

Tuberculosis Screening Certificate 
 
Name: _________________________________________________________________  
              Last                                                      First                                              Middle    
 Date of Birth: __________________ 
                           Month     Date       Year  
 
Tuberculosis Risk Screening (check all that apply).  Plant a Tuberculin Skin Test (TST) if has one 
or more of risks listed. 
 
 Born in a high risk country (countries other than the US, Canada, Australia, New Zealand, or 
Western European countries) and not had a   documented negative TST. 
Traveled for more than 1 week or lived more than 3 months in a high risk country since last 
documented negative TST     
(Plant TST when more than 10 weeks since return). 
Has a family or household member or close contact who had a positive TST or active 
tuberculosis since last documented negative TST 
Client or a family or household member of close contact has been a resident in a congregate 
living setting such as a shelter, prison, jail, nursing home or assisted living facility since last 
documented negative TST 
Has had close contact with person with a history of using IV drugs since client’s last 
documented negative TST 
Has had close contact with someone (including babysitter) from a high risk country since last 
documented negative TST. 
__________No risk factors identified, no Tuberculin Skin Test (TST) needed 
__________Risk factor identified, TST required 
__________TST results read: _____________Date ________mm. 
__________Prior documented (+) TST, no TST planted 
Additional information: ____________________________________________________ 
Signed:_________________________________________    Date___________________ 
    Physician or designee 
Northern Virginia Pediatric Associates, 107 North Virginia Avenue, Falls Church, VA 22046, 
Office 703 532‐4446 Fax 703 532‐8426 

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Medical
Go