Form Qt-2 - Travel Consent Form
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1
2Date: ______________________
Fecha: Mes, Dia, Año
Subject: Travel Consent
Tema: Consentimiento de Viaje
To whom it may concern:
A quien que correponda:
1. _________________ __________________ state and confirm that I/we are the lawful Guardians of:
NAMES OF PARENT OR GUARDIANS
NOMBRES DE PADRE, TUTOR protesto y confirmo que soy el que ejerce la patria potestad y que tengo la custodia legal de:
_________________________ born on ____________________ in
_____________________
NAME AND GENDER OF CHILD
CHILD’S DATE OF BIRTH
CHILD’S COUNTRY OF BIRTH
NOMBRE Y SEXO DE HIJO
nació FECHA DE NACIMIENTO en LUGAR DE NACIMIENTO DE HIJO
passport_________________, issued on ______________________
in _________________.
PASSPORT NUMBER
DATE OF PASSPORT ISSUE
LOCATION OF ISSUE
.pasaporte NUMERO DE PASAPORTE, emitido
PASAPORTE EMITIDO
en
LUGAR DE EMISIÓN.
2. ______________________ has my/our consent to travel by his or herself, or with
NAME OF CHILD
NOMBRE DEL MENOR
tiene MI consentimiento para viajar solo o con
of
_______________________________;
_________________________________,
NAME OF ACCOMPANYING ADULT
ADDRESS OF ACCOMPANYING ADULT
NOMBRE DE ADULTO QUE ACOMPANA,
de
DIRRECCIÓN DEL ADULTO QUE LO ACOMPANA
With passport __________________, issued on ______________________, and
PASSPORT NUMBER
DATE OF PASSPORT ISSUE
Con NUMERO DE PASAPORTE, emitido en
FECHO DE EMISIÓN DE PASAPORTE, y
issued at ___________________________.
LOCATION OF PASSPORT ISSUE
emitido en LUGAR DEL PASAPORTE EMITIDO.
3. This consent is valid for travel starting on or about __________________ returning on our about
DATE OF DEPARTURE
Este consentimiento aplica para viaje empezando en o cerca de
DIA DE SALIDA
regresando en o cerca de
__________________ and _________ limited to the travel between _____________________________.
DATE OF RETURN
IS or IS NOT
ORIGIN AND DESTINATIONS OF TRAVEL
DIA DE REGRESO
y ESTA o NO ESTA limitado a viaje dentro ORIGEN Y DESTINO DEL VIAJE.
4. For further information I/we can be reached at:
Para más información, puede localizarme a:
________________________
________________________
NAME OF PARENT OR GUARDIAN
NAME OF PARENT OR GUARDIAN
NOMBRE DE PADRE O TUTOR
NOMBRE DE PADRO O TUTOR
QT-2 (Rev 1/14) Page 1
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