Form Ccf-705 - Clark County School District Registration Form Page 2
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1
2FoRMUlARIo De InScRIPcIÓn Del DISTRITo eScolAR Del conDADo De clARK – Por favor imprima claramente
9998-500705
CCF-705
Rev. 02/11
nRS 392.165: ley eSTATAl ReqUIeRe qUe lA MATRIcUlAcIÓn De eSTUDIAnTeS SeA con el noMBRe leGAl
Homeroom Teacher:
Room No.:
Apellido de Estudiante
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apndg
Grado
Género
Solo PARA USo eScolAR
eSTUDIAnTe DeBe SeR InScRITo
Student ID ___________
con SU noMBRe leGAl. (como
aparece en su certificado de
Domicilio De Hogar
Código Postal
Status Date __________
nacimiento u otro documento legal.)
Status Code _________
encUeSTA SoBRe el IDIoMA en
Número Teléfonico de Residencia Número Celular del
Domicilio Postal / P.O. Box (si no concide con su domicilio
Código Postal
English Prof. _________
Estudiante
de residencia)
el hoGAR:
Attend. Permit
Debe completar Padre o Tutor.
Fecha de Nacimiento
Lugar de Nacimiento (Ciudad/Estado/ Pais)
Cuatro ultimos dígitos del Seguro
Code ____________
1. ¿Primer Idioma que aprendió el
Social 000-00- __ __ __ __
Date _____________
estudiante?
InFoRMAcIÓn De PARDe / TUToR – DeBe De SeR coMPleTADo PoR el PADRe / TUToR leGAl
Inglés
ASL/Sordo
Parentesco
Apellido de Padre
Primer Nombre de Padre, Inicial de Segundo Nombre
Otro _____________________
2. ¿Idioma hablado por el estudiante
con sus amigos?
Radicar Con
Número de Célular
Lugar de Empleo
Ocúpacion
Número Teléfonico
Extención
Horas de Empleo
de Empleo
de Empleo
Inglés
ASL/Sordo
Si
No
_____ De _____
Otro _____________________
Parentesco
Apellido de Padre
Primer Nombre de Padre, Inicial de Segundo Nombre
3. ¿Idioma hablado por el estudiante
en el hogar?
Radicar Con
Número de Cellular
Lugar de Empleo
Ocúpacion
Número Teléfonico
Extención
Horas de Empleo
Inglés
ASL/Sordo
de Empleo
de Empleo
Otro _____________________
Si
No
_____ De _____
Correo electronico de madre/tutor:
Correo electronico de padre/tutor:
¿El estudiante es ¼ (25%) INDIO
AMERICANO o registrado en algun tribu?
InFoRMAcIÓn De PADRe/ TUToR
Sin custodia
custodia compartida
Si
No
Parentesco
Apellido de Padre
Primer Nombre de Padre
Inicial de Segundo Nombre Número de Teléfono
InFoRMAcIÓn eScolAR
¿Alguna vez ha recibido Servicios de
Domicilio de Hogar
Codigo Postal
Correo Adicional
Educación Especial?
Si
No
Si
No
¿Existe un plan de Modificación escolar?
InFoRMAcIÓn eScolAR
(seccion 504)
Si
No
Última Escuela que Asistió- Nombre/ Domicilio/Ciudad/Estado
Ha sido inscrito el estudiante en una escuela del
Por Favor Marque Una:
CCSD
Pubilica
Privado
Charter
Condado de Clark?
Si
No
¿Alguna vez ha sido expulsado el
estudiante?
Si
No
InFoRMAcIÓn De loS heRMAnoS
Hermano/a en Esta Escuela
Grado
Hermano/a en Esta Escuela
Grado
Hermano/a en Esta Escuela
Grado
Solo PARA USo eScolAR
new Students:
conTAcTo De eMeRGencIA locAl:
Persona autorizada para recoger al estudiante si el padre/tutor no se encuentra disponible en caso de emergencia.
Birth Certificate
Yes
No
Immunizations
Yes
No
1. En caso de Emergencia llamar a: Número Teléfonico
Parentesco al Estudiante
3. En caso de Emergencia llamar a: Número Teléfonico
Parentesco al Estudiante
Records Requested
Yes
No
Military Compact
Yes
No
2. En caso de Emergencia llamar a: Número Teléfonico
Parentesco al Estudiante
4. En caso de Emergencia llamar a: Número Teléfonico
Parentesco al Estudiante
30-day Provisional Enrollment
Yes
No
TRAnSPoRTe SolIcITADo PARA:
Homeless (SASI code) __________
All Students:
____ MAG (Magneto)
____ 2M (Vive 2 millas o mas de retirado)
____ MD (Medico, No de Edu. Especial)
____ SE (Relacionado con Edu. Especial)
1 Proof of Address
Yes
No
____ CHOICE (NCLB)
____ M2M (Opción Zona Aprobada)
____ Riesgo
Note: Por favor de comunicarse con el Departamento de Educación
Zone Variance
Yes
No
Especial para el transporte de Estudiantes Independientes.
Residential Affidavit
Yes
No
FIRMA DE PADRE/TUTOR: __________________________________________ FECHA: ____________ COMENTARIOS: ___________________________________
Custodial Papers/Legal Docs
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Yes
No
Pending
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