Patient History Form

Name: _________________________________________  

Patient History 

Date: ____________Date of Birth: __________ Age: ____ 

 

 

Symptoms:  

R      L 

Check if you’ve had any of the following: 

(Please check if yes) 



     

Aching / pain in legs 

Heart disease 

     

 

Heaviness 

Peripheral arterial disease 

     

 

Tiredness / fatigue 

HIV 

     

 

Itching / burning / warmth 

Hepatitis 

     

 

Leg cramping 

High blood pressure 

     

 

Leg restlessness 

Diabetes 

     

 

Throbbing 

Cancer 

     

 

Swelling 

Leg trauma / surgery 

 

Asthma/COPD 



Do your symptoms interfere with your sleep? 

 

Major surgery / hospitalizations:

 

  

Are your symptoms worse later in the day? 

 

_______________________________________________ 

 

Are your symptoms worse with or after activity? 

 

_______________________________________________ 

  

Do your symptoms keep you from doing anything? 

 

________________________________________________

Yes

Do you have an Advanced Directive? 

 

 

 

 

Do you have any Peripheral Arterial Disease (PAD) Symptoms? Check all that apply: 

 Was diagnosed with PAD in past 

 Have/had cramping leg pain that worsens with walking, forcing me to stop walking 

 Feet/toes become pale and painful with exercise or when elevating them 

 Have/had ulcers on feet or toes  

 

Conservative Measures Used Currently or Previously: (please check those measures that you have tried)  

 Pain medications 

 Weight loss   Leg elevation 

 Job change 

 Exercise 

 Compression stockings or leg wraps? Strength of stockings: __________ mmHg   

 

Please list your weight: __________ lbs and height: ____ft ____in   

 

Restless Legs Syndrome: 

 

 

(Please check box if yes)

  

Do you find the need to move your leg(s) to relieve an uncomfortable feeling? 

  

Do(es) your leg(s) feel better when moving it (them) or walking? 

  

Are your leg symptoms worse when sitting or resting, without elevating your leg(s)? 

 

Are your leg symptoms worse later in the day or night? 

 

 

Please check below if you have, or have had, any of the following: 

 A prior evaluation for your veins:  ______________

 A family history of vein disease 

  

(yr)

 Previous vein surgery or laser treatments: _________

 A family history of leg ulceration 

 

(yr)____R____L

 Previous vein injections:  _________

 A family history of blood clots 

            

(yr)____R____L

 Bleeding from a vein:  _________

 A family history of a clotting 

                        

(yr)____R____L

 A leg ulceration:  _________

                              

disorder 

(yr)____R____L

 Superficial thrombophlebitis or an inflammation of a vein:  _________

 

(yr)____R____L______________________ ( Location)

 Any type of blood clot:  _________

 

(yr)____R____L______________________________________________ (Location)

 Any type of clotting disorder:  ______________________________________________ 

 

(Diagnosis)

 Migraines with aura  

 Diagnosed with a PFO (patent foramen ovale)                                                                                       

 

Women Only: 

(Please check box if yes) 

Are you pregnant or considering a pregnancy sometime in the future?   

Are you breast‐feeding?                  Are your legs more painful associated with menstruation?  

Have you been diagnosed with Pelvic Congestion Syndrome and/or had bulging veins during pregnancy?  

Number of Pregnancies:_____  Deliveries:_____  Miscarriages:_____  Children’s ages:______________________ 

 

 

 

 

Provider reviewed with patient:__________________________________________________ Date: _____________ 

VCA Patient History Form                                                                                            Page 1 of 2                                                                                         January 12, 2015