Form Aw5-15(A) Confidential Voter Registration Form And Early Voting Ballot Application Page 2
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1
2AW5-15(a) 6/2012
Prescribed by Secretary of State
Section 84.0021, Texas Election Code
Formulario de Inscripción Electoral y Solicitud para Boleta Postal Confidenciales
(SOLAMENTE PARA PARTÍCIPES DEL PROGRAMA DE DIRECCIÓN CONFIDENCIAL)
SOLICITO UNA BOLETA POSTAL PARA TODA ELECCIÓN EN LAS QUE SOY ELEGIBLE Y DE LAS QUE SU OFICINA ESTÉ ENCARGADA.
ENTIENDO QUE SI DESEO RECIBIR UNA BOLETA DE UNA ENTIDAD CUYA ELECCIÓN DE LA QUE SU OFICINA NO ESTÁ ENCARGADA, DEBO
SOLICITARLA EN LA OFICINA DE TAL ENTIDAD Y EN PERSONA.
Usar tinta azul o negra – favor de escribir en letra de molde y claramente.
1
.
Apellido (Incluir sufijo si lo hay – Jr, Sr, III)
Nombre de pila
Segundo nombre de pila (si lo hay)
Apellido anterior (si lo hay)
2.
Dirección postal c
onfidencial (Asignada por la Fiscalía General)
Ciudad:
Estado: TX
Código postal:
3.
Núm. Autorización Dirección Confidencial de TX
4.
5.
Fecha Nacim. (
Sexo
MM / DD / AAAA)
(Optativo)
(Asignada por la Fiscalía General
)
Masculino
/
/
Femenino
6
.
Núm. de licencia de conducir de Texas o Núm. de
Si no tiene licencia de conducir de Texas o Núm. de Identidad
Identidad de Texas (Expedido por el Departamento
Personal de Texas, proporcione los últimos 4 dígitos de su
de Seguridad Pública).
número de Seguro Social.
XXX – XX –
No tengo licencia de conducir de Texas/Número de Identidad Personal de Texas ni Número de Seguro Social.
7.
Teléfono (Optativo)
Correo electrónico (Optativo)
(
)
–
8.
Partido de preferencia (Sólo para Elección Primaria) – Llenar UN sólo cuadro
Republicano
Demócrata
Ninguno
10.
9.
CONFIRMACIÓN DE ESTADO CONFIDENCIAL
Entiendo que el dar información falsa para obtener una
Inicialar aquí _______ para confirmar su estado como partícipe en el
tarjeta de registro electoral constituye un delito de
programa de dirección confidencial. “Declaro o afirmo que soy partícipe
perjurio bajo las leyes estatales y federales. Cometer
certificado/a o que soy miembro del hogar elegible de un/a partícipe
este delito puede resultar en privación de la libertad
certificado/a dentro del programa de dirección confidencial administrado por la
hasta 180 días, multa de hasta $2,000 o ambos
Fiscalía General de Texas como indicado en el Capitulo 56, Procedimiento del
Código Criminal de Texas. Entiendo que al llenar esta solicitud, es
castigos
. POR FAVOR LEA CADA UNA DE LAS TRES
responsabilidad mía ver que se cancele mi inscripción electoral en cualquier
DECLARACIONES ANTES DE FIRMAR.
condado en el cual podría haber estado inscrito/a para votar, si es que
previamente no se canceló. También entiendo que es responsabilidad mía
Declaro que
cancelar cualquier solicitud para boletas por correo archivada en cualquier
·
soy residente de este condado y ciudadano de los EEUU;
condado de residencia previa. Entiendo que con la presente solicito boletas
·
no he sido condenado por un delito grave, o en caso de ser
postales para cada elección bajo el cargo del oficial de votación temprana
delincuente, he purgado mi pena por complete, incluyendo
dentro de los territorios en los cuales resido hasta que caduque mi certificado
cualquier plazo de encarcelamiento, libertad condicional,
de dirección confidencial (tres [3] años después entregarse la solicitud) o
supervisión, período de prueba, o se me otorgó un indulto; y
cuando su oficina acuse aviso que ya no figuro en el programa o si mi boleta
·
no
se me ha
declarado,
total
o
parcialmente,
como
postal se devuelve por ser imposible de entregar, cual ocurra primero.”
discapacitado mental sin derecho al voto, por el fallo final de un
juzgado de sucesiones.
(Sólo para Uso Oficial)
X
_________________________________________
Voter is qualified to vote in the following jurisdictions indicated by the
Firma del solicitante o su agente (apoderado) y relación de éste con el
verbal physical description of their residence:
solicitante, no nombre en letra de molde del solicitante si la firma es la de un
testigo.
District Type
District Code
District Type
District Code
____________
___________
__________
____________
___/___/___
If additional districts, attach list to form.
Fecha
RECUERDE FIRMAR Y PONER FECHA EN #10.
Date Address Confidential Certificate expires: _____/_____/______
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