Wic Health History For Infants Form - Ohio Department Of Health
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2Ohio Department of Health • Bureau of Nutrition Services
WIC Health History for Infants
Baby’s name
Today’s date
Nombre del bebé
Fecha
Your name
Your relationship to baby
Su nombre
Su relación al bebé
(96)
Birthdate
Date baby was due
Birth weight
Birth length
Fecha de nacimiento
Fecha que se suponía que el bebé naciera
Peso al nacer
Medida de largo al nacer
(50)
(51, 59)
(52)
Baby’s doctor or clinic
Date of last doctor or clinic visit
Were you on WIC during this pregnancy?
Médico o clínica del bebé
Fecha de la última visita
¿Participó en el programa de WIC
al médico o clínica
durante este embarazo?
a
a
Yes
No
(61)
a
a
Sí
No
Please answer the questions below
Porfavor conteste las siguientes preguntas
My baby breastfeeds
Mi bebé amamanta
Every ______________ hours
or
________________ times a day and _______________ times a night
a a Not breastfed
Cada_______________ horas
o
________________ veces al día y ___________________ veces en la noche
a No amamanta
(71, 75)
Check all that apply to your breastfed baby.
Marque lo que aplique al bebé que amamanta.
a a Weak suck
a a Slow weight gain
a a Problems latching on
a a My baby has no problems breastfeeding
a Debilidad chupando
a Lenta ganancia de peso
a Problemas al prederse del pezón
a Mi bebé no tiene ningún problema
a a Not breastfeeding
a a Other__________________________________________________________________________________
a No amamanta
a Otro ___________________________________________________________________________________
(56, 74)
Did you ever breastfeed your baby?
¿Ha lactado o amamantado al bebé alguna vez?
a a Yes
a a No
a Sí
a No
Still breastfeeding?
¿Sigue lactado o amamantado?
a a Yes
a a No
a Sí
a No
Why did you stop?_________________________________
How old was your baby when you stopped? __________________________
¿Porqué dejó de amamantar? _________________________
¿Que edad tenía el bebé cuando dejó de amamantar? ______________________
Was your baby born three or more weeks early?
¿Nació el bebé tres o más semanas antes?
a a Yes How many weeks? _________________________
a a No
a Sí
¿Cuántas semanas?___________________________
a No
(50)
Check any health problems your baby has.
Marque cualquier problema de salud que su bebé tenga.
a a Colic
a a Reflux
a a Teeth/gums
a a Birth defects
a a Slow weight gain
a a Jaundice (yellow color)
a Cólico
a Reflujo
a Dientes/encías
a Defectos de nacimiento
a Lenta ganancia de peso
a Jaundice (condición con piel amarilla)
a a Other_______________________________________________________________________________
a a None
a Otro ________________________________________________________________________________
a Ninguno
(56, 68, 91, 93, 94)
List your baby’s medicines.
Liste las medicinas de su bebé
a a None
a Ninguna
(93)
Is your baby up to date on shots?
¿Tiene el bebé todas las vacunas?
a a Yes
a a No
a a Don’t know
a Sí
a No
a No sé
Has the doctor tested your baby’s blood for lead?
¿Examinó el médico el nivel de plomo en la sangre del bebé?
a a Yes
Results ___________________________________
a a No
a a Don’t know
a Sí
Resultados ________________________________
a No
a No sé
(21)
Do you clean your baby’s gums or teeth?
¿Limpia las encías y los dientes de su bebé?
a a Yes
a a No
a Sí
a No
Check all that your baby takes.
Marque todo lo que consume el bebé.
a a Vitamins (vitamin D)
a a Iron drops
a a Fluoride drops
a a Herbs
a Vitaminas (vitamina D)
a Gotas de hierro
a Gotas de fluoruro
a Hierbas
a a Other________________________________________________________________________________________
a a None
a Otro _________________________________________________________________________________________
a Nada
List your baby’s food allergies.
Liste las alergias a alimentos del bebé.
a a None
a Ninguna
(93)
How many times a day is your baby’s diaper wet or dirty?
¿Cuántas veces al día está el pañal del bebé mojado o sucio?
(74)
☛ ☛
O O V V E E R R
2/08
English/Spanish template for HEA 4448/4491
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