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Ohio Department of Health • Bureau of Nutrition Services

WIC Health History for Pregnant Women

Name

Today’s date

Age

Nombre

Fecha

Edad

(39,40)

Your due date is

Weight before pregnancy

Number of past pregnancies

Number of live births

Date last pregnancy ended

Fecha de dar parto

Peso antes de quedar embarazada

Cantidad de embarazos que ha tenido

Cantidad de nacimientos vivos

Fecha cuando el último embarazo terminó

(12,13)

(39)

(45)

(43)

Prenatal doctor or clinic

How far along were you at your first doctor visit for this pregnancy?

Médico o clínica prenatal

¿Cuántos meses de embarazada tenía durante su primera visita

al doctor para este embarazo?

(16)

If this is not your first pregnancy, fill out Sections 1 and 2. Fill out Section 2 if this is your first pregnancy.

Si este no es su primer embarazo, llene la sección número 1 y 2. Solamente llene la sección 2 si este es su primer embarazo.

Section 1

Sección 1

Are you breastfeeding now?

¿Esta lactando o amamantando en estos momentos?

a a Yes

a a No

a Sí

a No

(69)

Have you ever breastfed?

¿Ha lactado o amamantado?

a a Yes

a a No

a Sí

a No

If yes, why did you stop? _______________________________________________

How old was your baby when you stopped? __________

¿ Si contestó sí, porqué dejó de lactar?______________________________________

¿Que edad tenía el bebé cuando paró? __________________

Have you had any problems with past pregnancies?

¿Ha tenido problemas con embarazos en el pasado?

a a Yes

a a No

a Sí

a No

(44,45)

If yes, list_______________________________________________________________________________________________________________

Si contestó sí, liste ________________________________________________________________________________________________________

Check if you ever had a baby with one of these birth weights.

Marque si ha tenido un bebé que pesó lo siguiente al nacer.

a a 5 pounds and 8 ounces or less

a a 9 pounds or more

a a Neither

a 5 libras y 8 onzas o menos

a 9 libras o más

a Ninguno

(22, 49)

Have you ever had a baby born three or more weeks early?

¿Ha tenido un bebé que nació trés o más semanas antes de tiempo?

a a Yes

How many weeks?____________

a a No

a Sí

¿Cuántas semanas antes? _______

a No

(49)

Have you ever had a baby born with any health problems?

¿Ha tenido un bebé con algún problema de salud?

a a Yes

a a No

a Sí

a No

(23)

If yes, explain __________________________________________________________________________________________________________

Si contestó sí, explique ____________________________________________________________________________________________________

Section 2

Sección 2

Check any problems you are having with this pregnancy.

Marque cualquier problema(s) que esté teniendo con este embarazo.

a a Heartburn

a a Poor appetite

a a Vomiting

a a Diarrhea

a a Nausea

a a Constipation

a Acidez

a Poco apetito

a Vomitos

a Diarrea

a Nausea

a Estreñimiento

a a Other_______________________________________________________________________________

a a None

a Otro ________________________________________________________________________________

a Ninguno

(44)

Check any of your health problems.

Marque cualquier problema(s) de salud que usted tenga.

a a Diabetes

a a Depression

a a Dental

a a High blood pressure

a a Lactose Intolerance

a Diabetis

a Depresión

a Dental

a Alta presión

a Intolerancia de lactosa

a a Other_______________________________________________________________________________

a a None

a Otro ________________________________________________________________________________

a Ninguno

(44, 91, 93, 94)

Have you lost weight during this pregnancy?

¿Ha perdido peso durante este embarazo?

a a Yes

How much? ______________________________

a a No

a Sí

¿Cuánto? _________________________________

a No

(10)

List any medicines you take.

Liste cualquier medicina que consume.

a a None

a Ninguna

(93)

Check all supplements you take.

Marque todos los suplementos que consume.

a a Prenatal vitamins

a a Vitamins

a a Iron

a a Herbs

a a Calcium

a a Folic acid

a Vitaminas prenatales

a Vitaminas

a Hierro

a Hierbas

a Calcio

a Ácido fólico

a a Other_______________________________________________________________________________

a a None

a Otro ________________________________________________________________________________

a Ninguno

(30)

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O O V V E E R R

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