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Ohio Department of Health • Bureau of Nutrition Services

WIC Health History for Breastfeeding Women and Postpartum Women

Name

Today’s date

Age

Nombre

Fecha

Edad

(39, 40)

Date this pregnancy ended

What was your due date?

Your weight at delivery

Your weight before pregnancy

Fecha en que este embarazo terminó

¿Cuál era su fecha de dar a luz o parto?

Peso cuando se fue de parto

Peso antes de quedar embarazada

(49)

(11)

Check one

Marque

a a live birth

__________pounds

__________ounces

a a stillbirth

a a miscarriage

a a abortion

a a infant death

a nacimiento vivo

__________libras

__________onzas

a parto muerto

a malparto

a aborto

a muerte de infante

Number of past pregnancies

How many ended in live birth?

Date previous pregnancy ended

Número de embarazos en el pasado

¿Cuántos embarazos terminaron en

Fecha en que su embarazo anterior terminó

el nacimiento de un infante vivo?

(39)

(42)

(43)

Prenatal doctor or clinic

Date of last doctor visit

Médico o clínica prenatal

Fecha de la última visita médica

If you are currently breastfeeding, fill out Sections 1 and 2. If you are not currently breastfeeding fill out Section 2.

Si esta amamantando, llene la sección número 1 y 2. Si no está amamantando, llene la sección 2.

Section 1

Sección 1

My baby breastfeeds

Mi bebé amamanta

every _________hours or__________times a day and ________times a night

How long on each side? ______________________

Cada ___________horas o ____________veces al día y _____________veces en la noche

¿Cuántas veces en cada lado? _____________________

(70)

If your baby gets bottles

Si le dá la botella a su bebé

What is in the bottle? ________________________________________________

How often? _________________________________

¿Que hay en la botella? ____________________________________________________

¿Cuán a menudo? _______________________________

Do you have problems with

Tiene problemas con

a a Let down

a a Hot, hard breasts

a a Latch

a a Pain in your breasts

a a Sore nipples

a Circulación de la leche maternal

a Senos calientes y duros

a Bebé al prenderse del pezón (latch) a Senos dolorosos

a Pezones dolorosos

a a Other_____________________________________________________________

a a No problems

a Otros _________________________________________________________________

a Ningún problema

(74)

How long do you want to breastfeed your baby?

¿Por cuánto tiempo quiere amamantar a su bebé?

Are you going back to work or school?

¿Piensa volver a trabajar o a la escuela?

a a Yes

When? ___________________________________

a a No

a Sí

¿Cuándo? ___________________________________

a No

What kind of support for breastfeeding do you have at home?

¿Qué tipo de apoyo para amamantar recibe en su casa?

Would you like more breastfeeding help?

¿Le gustaría recibir mas ayuda para lactar/amamantar?

a a Yes

a a No

a Sí

a No

Section 2

Sección 2

Did you ever breastfeed your baby?

¿Amamantó o lactó su niño alguna vez?

a a Still breastfeeding

a a Yes

a a No

a Sigue amamantando

a Sí

a No

Why did you stop?________________________________________________

How old was your baby when you stopped? ______________

¿Porqué dejó de amamantar?____________________________________________

¿Que edad tenía el bebé cuando dejó de amamantar? _____________

Did you have a C-section?

¿Tuvo una cesárea?

a a Yes

a a No

a Sí

a No

(93)

List any problems you have had.

Liste cualquier problema que ha tenido.

With this pregnancy _____________________________________________________________________________________

Con este embarazo _____________________________________________________________________________________________

With past pregnancies ___________________________________________________________________________________

a a None

Con embarazos pasados _________________________________________________________________________________________

a Ninguno

(44)

Check any health problems you currently have.

Marque cualquier problema de salud que tenga en estos momentos.

a a Diabetes

a a Depression

a a Dental

a a High blood pressure

a a Lactose intolerance

a Diabetis

a Depresión

a Dental

a Alta presión

a Intolerancia de lactosa

a a Other_______________________________________________________________________________

a a None

a Otro _____________________________________________________________________________________

a Ninguno

(91, 93, 94)

List any medicines you take.

Liste cualquier medicina que toma.

(93)

O O V V E E R R ☛ ☛

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