Form Ro-1062 - Collection Information Statement For Individuals - N. C. Department Of Revenue

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RO–1062
N. C. Department of Revenue
Web
Collection Information Statement for Individuals
7–94
NOTE: Complete all blocks, except shaded areas. Write ‘‘N/A” (not applicable) in those blocks that do not apply.
1.
Taxpayers’ names and address (including County)
2. Home phone number
3. Marital status
(
)
4. Social
a. Taxpayer
b. Spouse
Security
Numbers
County
Employment Information
Section I.
5.
Taxpayer’s employer or business
5a.
How long employed
6. Business phone number
7. Occupation
(name and address)
5b.
Number of exemptions
8. Paydays
9.
(Check appropriate box)
claimed on Form W–4
Wage earner
Partner
Sole proprietor
12. Occupation
10. Spouse’s employer or business
10a. How long employed
11. Business phone number
(name and address)
(
)
10b. Number of exemptions
13. Paydays
14. (Check appropriate box)
claimed on Form W–4
Wage earner
Partner
Sole proprietor
Section II.
Personal Information
15. Name, address and telephone number of next of kin or other reference
16. Age and relationship of dependents (exclude yourself and spouse) living in your household
É É É É É É É É É É É É É É É É É É
a. Taxpayer
b. Spouse
É É É É É É É É É É É É É É É É É É
17. Date of birth
É É É É É É É É É É É É É É É É É É
Section III.
General Financial Information
É É É É É É É É É É É
18. Latest filed income tax
19. Number of exemptions
20. Adjusted Gross Income
return (tax year)
claimed
É É É É É É É É É É É
É É É É É É É É É É É
21. Bank accounts (Include Savings & Loans, Credit Unions, IRA and Retirement Plans, Certificates of Deposit, etc.)
Name of Institution
Address
Type of Account
Account No.
Balance
Total (Enter in Item 28)

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