Form Ro-1062 - Collection Information Statement For Individuals - N. C. Department Of Revenue Page 4

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Page 4
Section V.
Monthly Income and Expense Analysis
RO–1062
Web
Income
Necessary Living Expenses
7–94
Source
Gross
Net
Rent (Do not show mortgage
49.
38.
listed in item 32)
Wages/Salaries (Taxpayer)
Groceries (no. of people
)
39.
Wages/Salaries (Spouse)
50.
É É É É É
(NCDR
40. Interest – Dividends
51.
Allowable installment payments
É É É É É
use only)
Net business income
41.
52.
Utilities (Gas $
Water $
(from Form RO–1062)
)
42.
Electric $
Phone $
Rental income
Pension (Taxpayer)
53.
Transportation
43.
54.
Insurance (Life $
Health $
44. Pension (Spouse)
Home $
Car $
45. Child Support
)
Medical (Expenses not covered in item 54)
55.
46. Alimony
47. Other
Estimated tax payments
56.
57.
Court ordered payments
58.
Other expenses (specify)
É É É É É
$
$
$
Total
Total
É É É É É É É É É É É É É É É É É É É
É É É É É
É É É É É
48.
59.
(NCDR use only)
$
Net difference (income less
É É É É É É É É É É É É É É É É É É É
É É É É É
60.
necessary living expenses)
(NCDR use only)
É É É É É É É É É É É É É É É É É É É
É É É É É
Under penalties of perjury, I declare that to the best of my knowledge and belief this
Certification
statement of assets, liabilities, and other information is true, correct and complete.
63. Date
62.Spouse’s signature (if joint return was filed)
61. Your signature
N. C. Department of Revenue Use Only Below This Line
Explain any difference between Item 60 and installment agreement amount:
Additional information or comments:
Name of Originator
Date

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