X-Ray Release Form

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X-­‐RAY   R elease   F orm  
 
 
I,______________________________hereby   a uthorize   a nd   r equest   t he   r elease   o f   x -­‐rays   t aken   o f   m e   t o:  
                                      ( Please   P rint   )  
 
 
                                  M e   ( The   P atient)  
 
ADDRESS:_____________________________________________________________________________  
 
CITY/STATE/ZIP___________________________________________   P HONE:______________________  
 
                              D entist/Dental   o ffice  
                               
ADDRESS:_____________________________________________________________________________  
 
CITY/STATE/ZIP___________________________________________   P HONE:______________________  
 
                              D igital   C opy  
 
Email   A ddress:_________________________________________  
 
By   s electing   D igital   C opy   y ou   t ake   f ull   r esponsibility   t hat   t he   p rivate   d ental   r ecords   a re   g oing   t o   b e   s ent   o ver   t he   I nternet  
without   s ecurity   a nd   t he   a bility   t o   v erify   t hat   r eceiving   p arty   s uccessfully   o btained   t he   f iles.   F urthermore,   t here   i s   a n  
understanding   t hat   t he   f ile   f ormat   m ay   n ot   b e   c ompatible.   W e   i ssue   a ll   x -­‐rays   i n   J PEG   f ormat.  
 
I   u nderstand   t hat   t he   X -­‐rays   a re   p art   o f   t he   o riginal   d ental   r ecords   t hat   b elong   t o   T F   D ental   G roup   L LC   t he   p arent   c ompany   o f  
the   d ental   o ffice.   W e   r equire   7 2   h ours   f rom   t he   t ime   o f   s ignature   t o   p rocess   y our   r equest.  
 
Please   n ote   t hat   t his   f orm   M UST   b e   f illed   f ully   i ncluding   y our   S ignature,   D ate   &   T ime,   a nd   t he   D rivers   L icense   N umber   t hat  
matches   y our   o riginal   n umber   w hen   o riginally   g iven   t o   t he   p ractice.   P lease   e mail   t he   c ompleted   f orm   t o   x .  
 
 
 
Patient’s   S ignature:_____________________                                                                                                         O ffice   y ou   v isited(   C heck   o ne)  
 
Date&   t ime   o f   r equest:__________________                                                                                                           H iram                                                 S tonewalk  
 
Driver   L icense   #   &   D OB:________________________                                                                               M cDonough                           T ech  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
       
 
 
 
 
 
 
 
                       
Acworth  
 
 
 
Reason   F or   R elease:  
                               
                              S econd   O pinion                     M oving                               I nsurance   C hange                                           N ot   H appy   w ith   P ractice  

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