Patient Immunization Record
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1
2Patient Immunization Record
Clinic name and address:
1
This information is required by federal law.
Last name:
First:
M.I.:
Gender:
Give Vaccine Information Statement (VIS) to
2
vaccinee, parent, or authorized representative
Date of birth: ____/____/______
for each routinely recommended vaccine.
Date given
Mftr
Site
Date on bottom
Date VIS given to
Hx of vaccine
Given elsewhere
1
1
Vaccine
Type of vaccine
Lot#
Route
Dosage
Signature and title of vaccine administrator
1
1
MO/DAY/YR
(see back)
RA/LA/LT/RT
of VIS
patient
1
1,2
reaction ( ü )
( ü )
Diphtheria, Tetanus,
1
IM
Pertussis
2
IM
3
IM
4
IM
5
IM
IM
Polio
1
IM
SC
●
2
IM
SC
●
3
IM
SC
●
4
IM
SC
●
IM
SC
●
Measles, Mumps, Rubella
1
SC
2
SC
Haemophilus
1
IM
influenzae type B
2
IM
3
IM
4
IM
Hepatitis A
1
IM
2
IM
Hepatitis B
1
IM
2
IM
3
IM
IM
Human Papillomavirus
1
IM
2
IM
3
IM
Varicella
1
SC
2
SC
Pneumococcal
1
IM
2
IM
3
IM
4
IM
IM
SC
●
IM
SC
●
Influenza
IM
ITN
●
IM
ITN
●
IM
ITN
●
Meningococcal
1
IM
SC
●
2
IM
SC
●
Rotavirus
1
PO
2
PO
3
PO
Zoster
1
SC
Minnesota Immunization Program: 651-201-5503 or 1-800-657-3970
IC#140-0593 (3/13)
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