Form De 9401 - Hearing Request Form - Employment Development Department English-Spanish Version Page 2
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2Petición para una Audiencia
Yo, _____________________________________________, por medio de la presente solicito una audiencia con un oficial de
audiencia para protestar el formulario titulado en inglés Earnings Witholding Order for Taxes (EWOT)(DE 9400) (Orden de
Retención de Salarios/Sueldos para Impuestos) del Departamento del Desarrollo del Empleo (EDD, por sus siglas en inglés), la
cual afecta mi salario/sueldo.
Mi dirección es la siguiente ______________________________________________, ____________________________________,
Número
Calle
Ciudad
____________________________, ________________________________________________.
Condado
Estado
Código Postal
Tengo conocimiento que un oficial autorizado por el estado me notificará de la fecha y lugar de la audiencia.
Tengo conocimiento que mis testigos y yo podremos presentar testimonios por teléfono el cual será designado y pagado por el
Departamento del Desarrollo del Empleo y por lo tanto no es necesario comparecer al lugar designado para la audiencia si
testimonio por teléfono es proporcionado.
La(s) razón(es) por la(s) cual(es) estoy solicitando una audiencia es(son) la(s) siguiente(s):
Marque la(s) razón(es) apropiada(s):
1. Todos o parte de los salarios/sueldos que están sujetos a la Orden de Retención de Salarios/Sueldos para Impuestos se
necesitan para la manutención de mi familia o mía. El formulario titulado en inglés Combined Statement of Financial
Condition and Income and Expense Declaration (DE 9406) (Declaración Combinada de Condición Financiera y de
Ingresos y Gastos) debe acompañar esta petición. El formulario DE 9406 se puede obtener en la oficina indicada en la
parte superior izquierda de la Orden de Retención de Salarios/Sueldos para Impuestos.
2. Todos o una parte de los salarios/sueldos sujetos a la Orden de Retención de Salarios/Sueldos para Impuestos están
sujetos a una Orden de manutención familiar.
3. Todos o una parte de los salarios/sueldos sujetos a la Orden de Retención de Salarios/Sueldos para Impuestos están
sujetos a una Orden de Retención para Impuestos previamente establecida.
4. No soy la persona indicada que debe los impuestos y para quien fue emitida la Orden de Retención de
Salarios/Sueldos para Impuestos.
5. Otras razones son _____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Marque uno de los siguientes cuadrados:
Solicito un intérprete capacitado y certificado por el Estado de California para que el oficial de la audiencia pueda
comprender mi testimonio y el de mis testigos y para que yo también pueda comprender las declaraciones del oficial
de la audiencia y el testimonio del testigo que se opone a mi caso.
No necesito un intérprete.
________________________________________________
________________________________________________
Fecha
Firma
-- English version on other side --
DE 9401 Rev. 3 (5-15) (INTERNET)
MIC 38/
CU
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