Form De 9401 Rev. 2 12-02 - Hearing Request Form - Employment Development Department English-Spanish Version Page 2
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1
2Petición para una Audiencia
Yo,_____________________________________________, por medio de la presente solicito una audiencia con un
oficial de audiencia para protestar la Orden de Retención de Salarios para Impuestos del Departamento del Desarrollo
del Empleo (EDD), la cual afecta mi salario.
My dirección es la siguiente __________________________________, ____________________________________,
Número
Calle
Ciudad
____________________________, ________________________________________________.
Condado
Estado
ZONA Postal
Tengo conocimiento que un oficial autorizado por el Estado me notificará de la fecha y lugar de la audiencia.
Tengo conocimiento que mis testigos y yo podremos presentar testimonios por teléfono el cual será designado y
pagado por el Departamento y por lo tanto no es necesario comparecer al lugar designado para la audiencia si
testimonio por teléfono es suministrado.
La(s) razón(es) por la(s) cual(es) estoy solicitando una audiencia es(son) la(s) siguiente(s):
Marque la(s) razón(es) apropiada(s):
o
1. Todos o parte de los salarios que están sujetos a la Orden se necesitan para la manutención mía o de mi
familia. Una Declaración Financiera deberá de acompañar esta petición. Se puede obtener un formulario de
Declaración Financiera de la oficina indicada en la parte superior izquierda de la Orden de Retención de
Salarios.
o
2. Todos o una parte de los salarios sujetos a la Orden están sujetos a una Orden de manutención familiar.
o
3. Todos o una parte de los salarios sujetos a la Orden están sujetos a una Orden de Retención de Salarios para
Impuestos previamente establecida.
o
4. No soy la persona indicada que debe los impuestos y para quien fue emitida la Orden.
o
5. Otras razones son________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Marque uno de los siguientes cuadrados:
o
Solicito un intérprete capacitado y certificado por el Estado de California para que el oficial de la audiencia
pueda comprender mi testimonio y el de mis testigos y también para que yo pueda comprender las
declaraciones del oficial de la audiencia y el testimonio del testigo que se opone a mi caso.
o
No necesito un intérprete.
___________________________________________
__________________________________________
Fecha
Firma
-- English version on other side --
DE 9401 Rev. 2 (12-02) (INTERNET)
Page 2 of 2
MIC 62/CU
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