Scholarship Application Form - Ymca

 

Scholarship Application 

 

 

It is the mission of the YMCA to provide services for any person or family who desires to participate in the YMCA, regardless of the ability to pay the 

standard  membership  or  program  fee.    Every  year  the  YMCA  raises  money  to  help  scholarship  youth  and  families  through  our  Partners  campaign.  

Those  not  able  to  pay  the  full  fee  may  be  awarded  assistance  based  on  their  demonstrated  ability  to  pay.    The  YMCA  reserves  the  right  to  refuse 

assistance to any applicant. 

 

To  be  eligible  for  a  scholarship,  applicants  must  work  or  reside  in  the  YMCA  of  Greater  Houston  service  area  and  meet  household/yearly  income 

requirements.    The  YMCA  believes  a  strong  sense  of  ownership  and  pride  is  developed  if  the  recipient  has  contributed  to  the  cost  of  their  YMCA 

involvement; therefore, applicants will be asked to pay some portion of the fees.  Scholarships are awarded for a one year period for all participating 

  

programs at any YMCA of Greater Houston location.

Applicants will be notified once the application for scholarship has been reviewed. 

To apply for a scholarship, please bring the following information to any YMCA Welcome Center.

1.  Completed Scholarship Application 

2.  Most recent income tax return (this will be reviewed and returned to you)* 

* If you do not file a tax return, call the IRS at (800) 829‐1040 or go to 

in lieu of the tax return.

 You will then need to provide additional proof of any income (i.e. child support, food stamps).

  

 

 

This application does not register the participant, nor does it reserve space in a YMCA program. 

 

Parent/Guardian First Name 

Parent/Guardian Last Name 

Date of Birth 

M/F 

Program(s) Requested 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Family Member First Name** 

Family Member Last Name 

Date of Birth 

M/F 

Program(s) Requested 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

**Any additional family members should be written on the back of this form.  All family members who want to be considered must be included on the provided income tax return information. 

Address ___________________________________________________________________________________________________    

City _______________________________________ 

State _________________________  

Zip _________________ 

Phone (Work) _______________________ (Cell) ____________________________ (Home) _____________________________ 

Email Address ________________________________________________________ 

Ethnicity:     African American ___     Anglo ___     Asian ___     Asian/Pacific Islander ___     Hispanic ___     Other ____ 

 

Please indicate:     Number of household members: _______        Adjusted Gross Income (per tax return) $ ______________ 

Any Extenuating Circumstances to be considered:

  ______________________________________________________________________________ 

______________________________________________________________________________________________________________________________________ 

 

 

Welcome Center Staff Use Only 

I certify that the above information is true and complete to the best of my knowledge.  I 

Date application received _______________ 

agree  to  inform  the  YMCA  immediately  of  any  change  in  my  income  or  family  size.    I 

Adj. Gross Income $ ___________________  

understand that false or incomplete information could jeopardize my scholarship. 

Verified by _______ (1

st

 staff initials)  

 

Verified by _______ (2

nd

 staff initials)

 

Signed _______________________________________     Date ________________ 

Office Use Only:   □ ( _____ %) Approved     □ Denied 

Additional Notes to File: 

Staff Signature__________________________ 

_________________________________________________________________________ 

Date __________________ 

_________________________________________________________________________ 

 

□  Applicant contacted     □  Entered in CLASS

_________________________________________________________________________ 

3/22/11