Request For Nys Fingerprinting Services - Information Form

ADVERTISEMENT

Request for NYS Fingerprinting Services ‐ Information Form 
Request for NYS Fingerprinting Services ‐ Information Form 
   
Instructions for applicant: Complete this form and visit 
Instructions for applicant: Complete this form and visit 
to schedule an appointment for fingerprinting.  Remember to bring this form and required forms of 
to schedule an appointment for fingerprinting.  Remember to bring this form and required forms of 
identification to your fingerprinting appointment.   
identification to your fingerprinting appointment.   
   
REMINDERS 
REMINDERS 
You will be notified after the submission of your application to schedule your electronic 
You will be notified after the submission of your application to schedule your electronic 
-
-
fingerprinting through L­1 Enrollment Services.   
fingerprinting through L­1 Enrollment Services.   
Everything submitted in support of this application must be identified with the name and 
Everything submitted in support of this application must be identified with the name and 
-
-
address of the premises.
address of the premises.
 
 
 
 
-
-
Contributor Agency Section: 
Contributor Agency Section: 
   
ORI:   NY922217Z  
ORI:   NY922217Z  
 
 
Agency Code: 700208L 
Agency Code: 700208L 
 
 
Contributor Agency:   NYS Liquor Authority 
Contributor Agency:   NYS Liquor Authority 
 
 
 
 
 
 
 
 
Applicant Section:
Applicant Section:
 
 
  New Submission              Resubmission 
  New Submission              Resubmission 
   
License Serial Number: ______________________________ 
License Serial Number: ______________________________ 
(obtain serial # from application receipt) 
(obtain serial # from application receipt) 
   
Name of Applicant: 
Name of Applicant: 
________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________ 
   
Alias / Maiden Name: 
Alias / Maiden Name: 
_________________________________________________________________  _ ______ 
_________________________________________________________________  _ ______ 
   
Street Address:   
Street Address:   
________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________ 
   
City, State, & Zip:  
City, State, & Zip:  
________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________ 
   
Date of Birth:    _______________Age: _____       Sex:     Male     Female       Race:  ___________________ 
Date of Birth:    _______________Age: _____       Sex:     Male     Female       Race:  ___________________ 
   
Ethnicity:    Hispanic    Non Hispanic     Unknown       Height:  _______ft. _______in.    Weight:   _________lbs. 
Ethnicity:    Hispanic    Non Hispanic     Unknown       Height:  _______ft. _______in.    Weight:   _________lbs. 
   
Skin Tone:    ______________________ 
Skin Tone:    ______________________ 
Eye Color:  _________________ 
Eye Color:  _________________ 
Hair Color:  ___________________ 
Hair Color:  ___________________ 
   
State / Country of Birth:   _______________________________   Country of Citizenship:  _____________________  
State / Country of Birth:   _______________________________   Country of Citizenship:  _____________________  
   
   
Accepted Forms of Identification Section:  
Accepted Forms of Identification Section:  
   
NOTE:  Applicant MUST present two (2) forms of ID, at least one of which must have a photo (see Column A):   
NOTE:  Applicant MUST present two (2) forms of ID, at least one of which must have a photo (see Column A):   
   
Column A ‐ Valid Photo Identification: 
Column A ‐ Valid Photo Identification: 
Column B ‐ Valid Supplementary Identification: 
Column B ‐ Valid Supplementary Identification: 
U.S. Passport (unexpired or expired) 
U.S. Passport (unexpired or expired) 
 
 
 
 
Voter registration card 
Voter registration card 
Permanent Resident Card   
Permanent Resident Card   
 
 
U.S. Military card or draft record 
U.S. Military card or draft record 
Alien Registration Receipt Card 
Alien Registration Receipt Card 
Military dependent’s ID card 
Military dependent’s ID card 
Unexpired Foreign Passport 
Unexpired Foreign Passport 
 
 
 
 
 
 
Coast Guard Merchant Mariner Card 
Coast Guard Merchant Mariner Card 
Driver’s License or Photo ID Card   
Driver’s License or Photo ID Card   
Native American Tribal Document 
Native American Tribal Document 
     (issued by U.S. State or Territory) 
     (issued by U.S. State or Territory) 
 
 
Canadian Driver’s License 
Canadian Driver’s License 
School or College ID Card (with photo) 
School or College ID Card (with photo) 
U.S. Social Security Card 
U.S. Social Security Card 
Unexpired Employment Authorization 
Unexpired Employment Authorization 
 
 
Original or certified copy of a Birth Certificate 
Original or certified copy of a Birth Certificate 
     with photo (Form I‐766, I‐688, I‐688A or B) 
     with photo (Form I‐766, I‐688, I‐688A or B) 
     issued by authorized U.S. agency with official seal 
     issued by authorized U.S. agency with official seal 
Photo ID Card issued by federal, state, or local govt.   
Photo ID Card issued by federal, state, or local govt.   
Certification of Birth Abroad (issued by U.S. 
Certification of Birth Abroad (issued by U.S. 
   
     Department of State) 
     Department of State) 
   
U.S. Citizen ID Card (Form I‐7) 
U.S. Citizen ID Card (Form I‐7) 
   
 

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Legal
Go