Form 2 - Complaint Form (En/fr)
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1FORM 2
FORMULE 2
COMPLAINT
PLAINTE
(Right to Information and
(Loi sur le droit à l’information
Protection of Privacy Act,
et la protection de la vie privée,
S.N.B. 2009, c.R-10.6, s.67(1)(a))
L.N.-B. 2009, chap.R-10.6, al.67(1)a))
TO THE ACCESS TO INFORMATION AND
AU COMMISSAIRE À L’ACCES À
PRIVACY COMMISSIONER OF THE
L’INFORMATION ET À LA PROTECTION DE
PROVINCE OF NEW BRUNSWICK
LA VIE PRIVÉE DU NOUVEAU-BRUNSWICK
IN THE MATTER OF A COMPLAINT UNDER PARA-
DANS L’AFFAIRE D’UN RECOURS EN VERTU DE
GRAPH 67(1)(a) OF THE RIGHT TO INFORMATION
L’ALINÉA 67(1)a) DE LA LOI SUR LE DROIT À
AND PROTECTION OF PRIVACY ACT, S.N.B. 2009,
L’INFORMATION ET LA PROTECTION DE LA VIE
CHAPTER R-10.6.
PRIVÉE,
CHAPITRE
R-10.6
DES
LOIS
DU
NOUVEAU-BRUNSWICK DE 2009.
Statement of Facts
Exposé des faits
1.
The Applicant’s name and address is ____________
1.
Nom et adresse de l’auteur de la demande :
_____________________.
________________________________________
2.
This complaint arises out of a request for access to a
2.
Cette plainte fait suite à la demande de communica-
record or a request for correction of personal infor-
tion d’un document ou à la demande de correction de
mation submitted to the Head of _____________ on
renseignements personnels présentée au responsable
the _________ day of ______________, 20___, a
de______ le ___________ 20___, dont une copie fi-
copy of which is attached hereto as Appendix 1.
gure à l’annexe 1 ci-jointe.
3.
A description of the decision, act or omission of the
3.
Une description de la décision, de l’acte ou de
Head in relation to the Applicant’s request for access
l’omission du responsable portant sur la demande de
to a record or request for correction of personal in-
communication d’un document ou à la demande de
formation is attached as Appendix 2.
correction de renseignements personnels de l’auteur
figure à l’annexe 2 ci-jointe.
or
ou
There was no reply to the request for access to a
Aucune réponse n’a été donnée à la demande de
record or request for correction of personal informa-
communication d’un document ou à la demande de
tion.
correction de renseignements personnels.
The Applicant requests that the Commissioner carry
L’auteur demande que le commissaire enquête sur l’af-
out an investigation into the above matter and make a rec-
faire susmentionnée et émette une recommandation con-
ommendation in accordance with the Right to Information
formément à la Loi sur le droit à l’information et la pro-
and Protection of Privacy Act.
tection de la vie privée.
DATED this ___________ day of _______________ ,
FAIT le ____________________________ 20____ .
20____ .
L’auteur de la demande,
____________________
________________________
Applicant
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