Affordable Care Act Obamacare

ADVERTISEMENT

AFFORDABLE CARE ACT (Obamacare)  
The following worksheet must be completed for each person on your tax return as well as anyone else that is covered under your 
health insurance plan.  Make copies as needed, or contact our office for addition copies of this worksheet. You can also find this 
form on our website 
to complete the proper forms on your 2014 tax return. 
ACA Worksheet: 
Name:  _________________________________________     
If not on current tax return, please provide SS# and Date of Birth for this person. ________________________________________ 
Please indicate for each month what type of health insurance coverage this person was covered under: 
 
 
Jan  Feb
Mar
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct   Nov
Dec
Employer/Group Plan 
 
 
 
Marketplace (Healthcare.gov)   
 
 
*Provide form 1095‐A from Marketplace 
Medicaid/Medicare/CHIP/VA 
 
 
 
COBRA 
 
 
 
Exempt 
 
 
 
*Provide certificate from Marketplace
Unknown 
 
 
 
 
ACA Worksheet: 
Name:  _________________________________________     
If not on current tax return, please provide SS# and Date of Birth for this person. ________________________________________ 
Please indicate for each month what type of health insurance coverage this person was covered under: 
 
 
Jan  Feb
Mar
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct   Nov
Dec
Employer/Group Plan 
 
 
 
Marketplace (Healthcare.gov)   
 
 
*Provide form 1095‐A from Marketplace 
Medicaid/Medicare/CHIP/VA 
 
 
 
COBRA 
 
 
 
Exempt 
 
 
 
*Provide certificate from Marketplace
Unknown 
 
 
 
 
I, the taxpayer, certify that the information contained on this page is true and accurate to the best of my knowledge. 
Signature:  _____________________________________________      Date:    ________________________                  
 
(add’l sheets on back)

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Medical
Go
Page of 2