Form A-75s - Policy Council Reimbursement Voucher
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1A-75s (Rev 4/7/16)
Capital Region ESD 113 Sound to Harbor Head Start/ECEAP
POLICY COUNCIL REIMBURSEMENT VOUCHER
Funding Source:
Head Start
ECEAP Activity: ___________________________________________________ Date: ________________
…Mileage Check #: ___________ Child Care Check #:
Center: ________________________________________________
___________...
Child care will be reimbursed for approved parent activities. Children, spouses or live-in relatives are not eligible for childcare
compensation. Their time may be counted as in-kind contributions to the program.
Mileage is paid at 0.54¢ per mile from the parent’s local Head Start/ECEAP center and back for approved activities.
CHILD CARE
Number of
Number of
(If two different rates are to be used, indicate on separate lines.)
Children
Hours
RATE
Amount Due
1 Child
$6.00 per hour
2 Children
$7.00 per hour
3 or More Children
$8.00 per hour
Number of miles driven: _______________
x
0.54¢
MILEAGE:
Make mileage check payable to ____________________________________________________________________________
(please print)
Make child care check payable to __________________________________________________________________________
(please print name of child care provider)
I, the undersigned, do hereby certify under penalty of perjury that this claim is a just, due and unpaid obligation of ESD 113 and that I
am authorized to certify said claim.
Signature: ____________________________________ Print your name: _________________________________________
SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS DEL CONSEJO DE POLÍTICA
Fuente de financiamiento:
Head Start
ECEAP Actividad: _____________________________________________ Fecha: _____________
Centro: _____________________________________Mileage: Millas, Cheque No. ________ Child care: Cuidado de niños, Cheque No: ________
Se reembolsarán los gastos de cuidado de niños para las actividades de padres aprobadas. No pueden recibir reembolso de gastos de
cuidado de niños los niños o esposos ni los parientes que viven con la familia. El tiempo de estas personsas puede ser contado como
una contribución en especie al programa.
Se pagan los gastos de transporte a 0.54¢ por milla de ida y vuelta entre el centro de Head Start/ECEAP local de los padres y el lugar de
la actividad aprobada
.
CUIDADO DE NIÑOS:
Número
Número
Cantidad
(Si se aplicarán dos tarifas diferentes, deben ser indicadas en diferentes líneas.)
de niños
de horas
TARIFA
Debida
1 Niño:
$6.00 por hora
2 Niños:
$7.00 por hora
3 Niños o más:
$8.00 por hora
: _______________
x
0.54¢
MILLAS:
Número de millas viajadas
Mileage: El cheque de gastos de transporte debe emitirse a nombre de: ____________________________________________________
(por favor use letra de molde)
Child care: El cheque de gastos de cuidado de niños debe emitirse a nombre de: _____________________________________________
(por favor ponga el nombre de la persona que cuidó a los niños)
Al firmar abajo y por medio de la presente certifico, bajo pena de perjurio, que esta solicitud es justa y representa una obligación
adeudada y no pagada del ESD 113 y que tengo autorización para certificar dicha solicitud.
Firma del padre, madre o tutor ____________________________________________________________________________
Nombre de padre, madre o tutor __________________________________________________________________________
Forms\Admin\A-75s Policy Council Reimbursement Voucher
Mileage updated for 1/1/16 effective date.
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